عوارض داروهای ضد سرطان بر دهان و دندان

در حال حاضر هیچ درمان ضد سرطان سیستمیکی (خوراکی، تزریقی ، …) وجود ندارد که بتواند سلول های تومور را بدون‌ مرگ‌ حداقل تعدادی از سلول های طبیعی از میان بردارد . بنابراین بافت هایی با turn over بالا ( مانند اپیتلیوم دهان ) ، ( از زمانی که یک سلول های یک بافت تولید شده تا مرگ نهایی و تفلس را turn over گویند ) . ( اپی تلیوم دهان همان سلول های پوشاننده مخاط دهان و… را گویند ) . دهان مکان شایع و صد البته یکی از قابل رویت ترین مکان های نشان دهنده عوارض مرتبط با سرطان می باشد . امکان دارد اشعه درمانی و شیمی درمانی سیستمیک ( از قبیل داروهای خوراکی ، تزریقی ….) هر دو‌ منجر به عوارض قابل ملاحظه دهانی گردند. هر چه درمان قوی تر باشد ، ریسک عوارض آن بیشتر می گردد.

انواعی از عوارض دهانی غیر عفونی به طور منظم در ارتباط با اشعه درمانی و شیمی درمانی دیده می شوند . یکی از شایع ترین تغییرات حاد شامل موکوزیت ( mucositis ) از معضلات اشکاری می باشند که با شیمی درمانی بویژه در سرطان هایی نظیر لوکمی ( لوسمی ) مرتبط می باشند که نیاز به دزهای بالای درمان دارند . موکوزیت حاد دردناک و درماتیت شایع ترین عوارض جانبی اشعه می باشند اما تغییرات مزمن‌ متعدد به وجود امده تا مدت زیادی بعد از پایان درمان ، بیماران را ازار می دهند . بسته به میزان اشعه ، دز اشعه و سن بیمار عوارض های مختلفی محتمل می باشد .

موکوزیت دهانی (Mucositis) :

موکوزیت (mucositis) دهانی ( زخم های ناشی از شیمی درمانی .. ) یکی از عوارض شایع ناتوان کننده شیمی درمانی با دز بالا و رادیوتراپی سرو گردن می باشد. علاوه بر ناراحتی موضعی قابل توجه ، موکوزیت ممکن است همراه با افزایش نیاز برای تغذیه از طریق Parentral , بستری شدن طولانی مدت و مورد بسیار با اهمیت باکتریمی ( حضور تعداد بالایی از باکتری ها در خون که قابلیت تزاید و اسیب زدن دارند )و Sepsis باشد .

تقریبا ۸۰ درصد بیماران درمان شده با رادیوتراپی سرو گردن موکوزیت دهانی را نشان می دهند و این شیوع حتی به صد درصد هم می رسد وقتی که درمان برای سرطان های دهان و حلقی دهانی صورت گرفته باشد. شیوع مرتبط با شیمی درمانی متغیر است و مرتبط با رژیم مورد مصرف می باشد.

داروهایی که به شدت با موکوزیت دهانی مرتبط اند شامل

متوتروکسایت ، ۵ -فلوئورواوراسیل ، اتوپوزاید ، بوسولفان ، ملفالان ، سیکلوفسفاماید ، داکتینومایسین ، وین بلاستین و … می باشد .

علاوه بر اثر مستقیم عامل آنتی نئوپلاستیک ( ضد سرطانی ) ، ریسک فاکتورهای دیگر شامل

سن کم

مونث بودن

بهداشت ضعیف دهان

کانون هایی از عفونت دهانی

سوء تغذیه

عملکرده معیوب بزاقی

مصرف تنباکو و الکل می باشد.

موکوزیت دهانی مرتبط با رادیوتراپی یا شیمی درمانی علائم کلینیکی مشابهی دارند. تظاهرات مربوط به شیمی درمانی چند روز بعد از درمان بوجود می آید . امکان دارد موکوزیت مرتبط با اشعه در طی هفته دوم درمان ظاهر شود . موکوزیت مرتبط با شیمی درمانی سطوح غیر کراتینیزه ( مخاط باکال یا همان مخاط گونه ای ، سطح شکمی جانبی زبان ، کام نرم و کف دهان ) را مبتلا می نماید در حالیکه درمان با اشعه عمدتأ سطوح مخاطی در معرض اشعه را متأثر می کند .

اولین نشانه پیدایش تغییر رنگ متمایل به سفید مربوط به عدم تفلس کافی کراتین می باشد . به زودی این لایه از بین می رود و بعد از آن با مخاط آتروفیک ( تحلیل یافته ) جایگزین می گردد که ادماتوز ( تورم قرمز رنگ ) ،اریتماتوز ( به رنگ قرمز ) و شکننده می باشد . سپس مناطق زخمی همراه با ایجاد یک غشای فیبرینی چرکی سطحی متمایل به زرد و جدا شدنی تشکیل می گردد. درد ، سوزش ، و ناراحتی قابل ملاحظه بوده و با غذا خوردن و اعمال بهداشتی بدتر می شود .

درمان :

مداخلات می تواند منجر به جلوگیری از موکوزیت یا درمان آسیب ایجاد شده شود . کرایوتراپی ( قرار دادن تکه های یخ در دهان ۵ دقیقه قبل از شیمی درمانی و تداوم آن برای سی دقیقه ) موجب کاهش قابل ملاحظه شیوع و شدت موکوزیت دهانی ثانویه به تزریق داخل وریدی توده ای متراکم ( bolus injections) داروهای شیمی درمانی با نیمه عمر کوتاه می شود.

پیشنهاد شده است که سرما ممکن است انقباض عروقی ایجاد کند که منجر به کاهش تماس (exposure) مخاط دهان با داروهای شیمی درمانی شود. کرایوتراپی بر شیوع یا شدت موکوزیت ناشی از رادیوتراپی موثر نیست. در مطالعات کلینیکی نشان داده شده است که تجویز فاکتور رشدی کراتینوسیت انسانی نوترکیب داخل وریدی سه روز قبل از آغاز شیمی درمانی موجب کاهش قابل ملاحظه معنی دار از نظر آماری در شدت موکوزیت دهانی می شود.

نگرانی ها از این مسئله باقی مانده است که این فاکتور رشد اپی تلیالی ممکن است موجب پیشرفت رشد سلولهای تومورال در بیماران مبتلا به کارسینوم شود و به همین دلیل اکثر کلینیسین ها مصرف آن را به سارکوم ها وبدخیمی های خونی محدود کرده اند. یکی از مکانیسم های مؤثرتر در کاهش موکوزیت مرتبط با اشعه قرار دادن بلوک های اشعه میدلاین ( midline radiation blocks ) یا استفاده از درمان با اشعه به صورت سه بعدی می‌باشد که منجر به محدوده شدن حجم مخاط اشعه دیده می شود.

بعلاوه از رول پنبه ( cotton rolls) یا splint های مرسوم (custom splints) جهت پوشاندن ترمیم های دندانی فلزی استفاده می شود تا از افزایش یافته کانونی اشعه جلوگیری بعمل آید.

مداخلات دیگر برای کاهش شدت موکوزیت که شواهد اندکی درمورد مفید بودن آنها وجود دارد شامل :

آلوورا (aloe vera)

Allopurinol

Amifostine

Benzydamin

عسل ، گلوتامین داخل وریدی و آنتی بیوتیک مکیدنی (lozenge) حاوی / tobramycin / polymyxin amphotericin می باشد.

اگر موکوزیت ایجاد شود ، کنترل آن مشکل است و درمان های زیادی ( از قبیل بی حس کننده ها ، ضد دردها ، درمان های ضد میکروبی و عوامل پوشاننده ( coating )) در مطالعات مختلف بررسی شده است. مداخلات رایج ، برای کاهش شدت موکوزیت شدت موکوزیت فعال شامل light -emitting diode led low level laser irradiation phototherapy و پوشش با sucralfate می باشد.

درمانهایی برای کاهش درد ( palliative   شامل دهان شویه نمک و جوش شیرین ، لیدوکاین ویسکوز و دهان شویه جادویی ( magic) ( لیدوکایین ،. دیفین هیدرامین و Kaolin یا شیر منیزیوم ) می باشد. زمای که تمام این درمانها شکست خورد ، درمان استاندارد برای درد شدید مرتبط با موکوزیت دهانی استفاده از مورفین داخل وریدی می باشد.