لکوپلاکیا : لکه های سفید در دهان و روی زبان

لکوپلاکیا ( لکوکراتوزیس و اریترولکوپلاکیا ) LeukoplakiaL

لکوپلاکیای دهانی ( لکو=سفید ، پلاک =پچ ) توسط سازمان بهداشت جهانی ( WHO ) بدین صورت تعریف شده است : “پچ یا پلاک سفیدی که از لحاظ بالینی یا پاتولوژیک نتوان به عنوان بیماری دیگر در نظر گرفت ” این اصطلاح تنها یک لفظ بالینی است و تغییر بافتی هیستوپاتولوژیک ( نمای بافت شناسی بیماری ) خاص را بیان نمی کند.

اصطلاح لکوپلاکیا آنقدر معمول نیست که تشخیص را بر پایه ضایعات مثل لیکن پلان ، مورسیکاتو ( گاز گرفتگی مزمن گونه ) کراتوزیس اصطکاکی ( مزیکشنال ) ، توبا کو پاچ کراتوزیس ، نیکوتین استوما تایتیس ، لکوادما ، خال اسفنجی سفید قبل از اینکه تشخیص بالینی لکوپلاکیا صورت پذیرد می بایست حذف شود. همانند اکثر ضایعات سفید دهان ، رنگ ضایعه در نتیجه لایه کراتین ضخیم شده سطحی ( در زمانی که خیس می شود سفید رنگ به نظر می رسد ) یا لایه خاردار ضخیم شده است که نمای واسکولاریته طبیعی ( نمای قرمز رنگ ) بافت همبند زیرین را می پوشاند.

علیرغم اینکه لکوپلاکیا با تشخیص هیستولوژیک خاصی مرتبط نیست بطور تپپیک به عنوان یک ضایعه پیش سرطانی یا پیش بدخیمی در نظر گرفته می شود .در صورتی که ماحصل تعداد زیادی از ضایعات لکوپلاکیایی بررسی شود شیوع تغییرات اشتباه بسیاری در مورد این شرایط وجود دارد اصطلاحات مورد بحث در این فصل جمع آوری شده است.

۱: ضایعه پیش سرطانی ( پیش سرطانی، پیش بدخیمی ) : بافتی که از لحاظ مورفولوژیک تغییر یافته اما این تغییر خوش خیم است و دارای خطر تغییر بدخیمی بیشتری نسبت به بافت طبیعی است.

۲: شرایط پیش سرطانی : بیماری یا عادت از بیمار که لزوما نمای بالینی بافت موضعی را تشخیص نمی دهند اما در مقایسه ضایعه پیش سرطانی یا ایجاد سرطان در بافت با حالت طبیعی ، خطر بیشتری را نشان می دهد.

۳: پتانسیل تغییر بدخیمی : میزان خطری که سرطان در یک ضایعه یا شرایط پیش سرطانی ایجاد شود _ چه در تشخیص ابتدایی، چه در آینده ( اغلب بصورت درصد بیان می شود) _ پتانسیل مخاط بدون ضایعات یا شرایط پیش سرطانی ‘ طبیعی ( نرمال ) خوانده می شود.

۴: خطر نسبی : شاخص اپیدمیولوژیک مخصوص که میزان ارتباط برخورد با یک عامل مشخص و خطر ابتلا به یک بیماری را بصورت نسبت شیوع یا وقوع بیماری در میاری افرادی که تحت آن عامل بوده اند و افرادی که با آن عامل برخورد نداشته اند بیان می کند.

وقوع و شیوع :

علیرغم اینکه لکوپلاکیا به عنوان یک ضایعه پیش بدخیم در نظر گرفته می شود، استفاده از این اصطلاح بالینی به هیچ طریقی بیان نمی دارد که نمای هیستوپاتولوژیک دیسپلازی اپی تلیال در تمام ضایعات وجود دارد.

اپی تلیوم دیسپلاستیک یا کارسینومای تهاجمی در حقیقت، در ۵ تا ۲۵ درصد از نمونه های لکوپلا کیا یافت می شود . طبیعت پیش سرطانی لکوپلاکیا بر پایه این ارتباط یا مطلب که بیش از ۱/۳ کارسینوما های دهانی دارای یک لکوپلاکیا در نزدیکی خود هستند استوار است.لکوپلاکیا شایعترین ضایعه پیش سرطانی دهان است که ۸۵ درصد چنین ضایعاتی را تشکیل می دهد. همچنین این ضایعه نسبتا شایع است و در برخی از تحقیقات آورده شده است که در ۳ صد سفید پوستان دیده می شود.

تمایل ایجاد ضایعه بطور مشخص در جنس مذکر بیشتر است ( ۷۰ درصد ) به جز در جوامعی که زنان محصولات تنباکو را بیشتر از مردان مصرف می کنند. نسبت به نیم قرن گذشته بیشتر است است که شاید بدلیل افزایش آگاهی نسبت به مهارتهای بهداشتی و موضوع سلامتی است.

اتیولوژی :

علت ایجاد لکوپلاکیا ناشناخته مانده است. با این وجود هایپوتزها فراوانند :

تنباکو : عادت استعمال تنباکو به نظر مرتبط ترین مطب با ایجاد لکوپلاکیا ست. بیش از ۸۰ درصد بیماران مبتلا به لکوپلاکیا سیگاری هستند. زمانی که گروههای بزرگی از بالغین مورد بررسی قرار می گیرند . مشخص می گردد که افراد سیگاری دارای شیوع بیشتری لز لکوپلاکیا ( نسبت به افراد غیر سیگاری)هستند. افرادی که بشدت سیگاری می کشند ( Heavy Smokers) تعداد ضایعه بیشتر و ضایعات بزرگتری نسبت به افرادی که سیگار کمتری مصرف می کنند دارندخصوصا اینکه چندین سال از مصرف تنباکو گذشته باشد . همچنین نسبت بزرگی از لکوپلاکیا ها ، در افرادی که استعمال سیگار را کنار گذاشته اند ، در طی نخستین سال حذف عادت از بین رفته یا کوچکتر شده اند.

عادت استفاده از تنباکوی غیر تدخینی تا حدودی نتایج متفاوت تری را ایجاد می کند.این عادت اغلب موجب ایجاد ضایعه ای مشخص می شود که از لحاظ بالینی به شکل یک پلاک دهانی سفید نمایان می شود که توبا پاچ کراتوز یس خوانده می شود. این ضایعه احتمالا یک لکوپلاکیا ی حقیقی نیست.

الکل : الکل که به نظر می رسد اثر سینرژیست ( تقویتی ) قوی با تنباکو داشته باشد با ایجاد سرطان دهانی مربوط است و با لکوپلاکیا ارتباط ندارد. افرادی که از دهانشویه های حاوی الکل بیش از۲۵ درصد استفاده می کنند ممکن است دارای پلاکهای خاکستری رنگی در مخاط با کال باشند اما آنها را به عنوان لکوپلاکیا ی حقیقی در نظر نمی گیرند.

سانگوئیناریا : افرادی که از خمیر دندان یا دهانشویه حاوی عصاره گیاهی ، سانگوئیناریا ، استفاده می کنند ممکن است یک لکوپلاکیا ی حقیقی ایجاد کنند ( سانگوئیناریا ی مرتبط باکراتوزیس ) که اغلب در وستیبول ماگزیلا (کف عمق مخاط فک بالا ) یا مخاط آلوئول ماکزیلا قرار دارد. بیش از ۸۰ درصد افرادی که دارای لکوپلاکیا ی وستیبولار یا آلوئول ماکزیلا هستند دارای تاریخچه ای از مصرف محصولات حاوی سانگوئیناریا هستند. در مقایسه با جمعیت عادی که ۳ درصد شیوع دارند. اپی تلیوم درگیر

ممکن است دیسپلازی مشابهی با آنچه که در سایر لکوپلاکیا ها دیده شود نشان دهد با این وجود پتانسیل ایجاد سرطان غیر قطعی است . پلاک لکوپلاکیا یی ممکن است حتی با قطع محصول توسط بیمار نیز محو نشود.برخی ضایعات برای چندین سال ثابت باقی می ماند.

تابش اشعه ماورا بنفش : تابش اشعه ماورا بنفش به عنوان عامل مسبب برای لکوپلاکیا ور میلیون لب پایین شناخته شده است. این حالت همواره با اکتینیک کیلوزیس دیده می شود افرادی که دارای ضعف سیستم ایمنی خصوصا بیمارانی که پیوند عضو داشته اند ، مستعد به ایجاد لکوپلاکیا و کارسینومای سلول سنگفرشی ور میلیون لب پایین هستند.

میکروارگانیسم ها : چندین میکروارگانیسم به عنوان عامل لکوپلاکیا دخالت دارند، ترپونما پالیدوم ( عامل بیماری مقاربتی سیفلیس ) ، برای مثال، در صورت یا عدم استفاده از درمان با ارسنیک در درمان عمومی قبل از بوجود آمدن آنتی بیوتیک های جدید موجب ایجاد گلوسیت در مراحل انتهایی سیفلیس می شود. زبان در این حالت سفت است و اکثر در ناحیه دو سال ( پشتی ) حاوی لکوپلاکیای وسیعی است. سیفلیس ثالثیه امروزه نادر است اما عفونتهای دهانی توسط میکروارگانیسم دیگری به نام کاندیدا البیکنس وجود ندارد.

کاندیدا می تواند بر روی لایه های سطحی اپی تلیوم مخاط دهان کلونی شده و اغلب یک پلاک گرانولار ضخیم با رنگ قرمز و سفید درهم آمیخته ایجاد کند.اصطلاحات لکوپلاکیای کانادایی و هایپرپلازی کاندیدای را جهت توصیف چنین ضایعاتی بکار می برند و بیوپسی ممکن است تغییرات هیستوپاتولوژیک دیسپلاستیک یا هایپر پلاستیک را نشان دهد.

این مطلب مشخص نشده است که عفونت قارچی موجب ایجاد دیسپلازی می شود یا به طور ثانویه اپی تلیومی را که قبلا تغییر یافته است عفونی می کند اما بسیاری از این ضایعات پس از ضایعات پس لز درمان با داروهای ضد قارچی محو شده یا محدوده شده یا حتی از شدت دیسپلازی آنها کاسته می شود . دود کردن تنباکو ممکن است موجب لکوپلاکیا شود و همچنین بیمار را مستعد به ابتلا به کاندید بازیس کند.

ویروس پاپیلومای انسانی ( HPV ) : خصوصا زیر گروه ۱۶ و ۱۸ در عده ای از لکوپلاکیا ها یافته شده است. این ویروسها مشابه زیر گروههای HPV مرتبط با کارسینومای گردن رحم و کارسینومای سلول سنگفرشی( SCC ) دهانی هستند. متاسفانه این قبیل ویروسها در سلولهای اپی تلیالی طبیعی تصادف باشد.اما این مطلب بطور واضحی مشخص شده است که HPV-16 موجب تغییرات شبه دیسپلازی در اپی تلیوم سنگفرشی با تمایز طبیعی حتی در یک محیط این ویتروی in-vitro استریل می شود.

تروما : چندین ضایعه تروماتیک ‌که تاکنون به عنوان انواع لکوپلاکیا دیده شده اند هم اکنون به عنوان ضایعه پیش سرطانی در نظر گرفته نمی شوند.نیکوتین استوماتایتس تغییر جنرال سفید رنگ کام است که بیشتر به نظر می رسد که یک پاسخ هایپرکراتوتیک به گرمای تولید شده توسط تدخین تنباکو باشد تا پاسخی به کارسینوژنهای ) عوامل سرطان زا ) درون دود پتانسیل تغییر بدخیمی این ضایعه نیز قدری اندک است که می توان آنرا مشابه تغییرات مخاط طبیعی کام در نظر گرفت.

بعلاوه ، تحریکات مکانیکی مزمن می توانند ضایعه سفیدی با سطح کراتوتیک خشن ایجاد کنند که کراتوز یس فریکشنال ( اصطکاکی) نامیده می شود.با وجود اینکه این ضایعات بوجود آمده از لحاظ بالینی شبیه لکوپلاکیای حقیقی هستند اما امروز اینگونه ضایعات را چیزی بیش از یک تغییر هایپر پلاستیک طبیعی نمی دانند( مشابه پینه های روی پوست ) . این قبیل کراتوزها پس از حذف تروما به سهولت برگشت پذیر هستند و چنین ضایعات تروماتیک واضحی مانند خط سفید ( لایناآلبا ) مورسیکاتوسائیدگی لثه توسط مسواک هرگز به عنوان ضایعات دارای پتانسیل بدخیمی ثبت نشده اند کراتوز یس اصطکاکی را می بایست از گروه ضایعات پیش سرطانی دهان افتراق داد.

نماهای بالینی :

لکوپلاکیا اغلب افراد بالاتر از سن ۴۰ سال را درگیر می کند. شیوع این ضایعه با افزایش سن به سرعت افزایش می یابد که این مطلب خصوصا در جنس مذکر بیشتر است و در گزارشات آماده است که تقریبا ۸ درصد مردان بالاتر از ین ۷۰ سال به این ضایعه دچار هستند. میانگین سنی افراد مبتلا (۶۰ سال ) مشابه میانگین سنی بیماران با سرطان های دهانی است اما در برخی تحقیقات آورده شده است که لکوپلاکیا ۵ سال زودتر ( بطور میانگین ) ازکارسینومای سلول سنگفرشی دهان رخ می دهد.

تقریبا ۷۰ درصد لکوپلاکیا های دهانی روی ور میلیون لب ، مخاط باکال و لثه یافت می شوند اما ضایعات روی زبان ، ور میلیون لب و کف دهان بیش از ۹۰ درصد موارد را تشکیل می دهند که دیسپلازی یا کارسینوما را نشان می دهند . ضایعات منفرد ممکن است نمای بالینی متفاوتی داشته و تمایل به تغییر در طی گذر زمان داشته باشند. ضایعات اولیه و خفیف بصورت پلاکهای خاکستری یا خاکستری سفید و اندک برجسته نمایان می شوند که ممکن است تا حدی ترانس لوسنت ( شفاف ) شیاردار یا چین خورده باشند و بطور تیپیک نرم و صاف هستند.

این ضایعات اغلب دارای حدود بسیار واضح هستند اما گاهی رفته رفته با مخاط نرمال در هم می آمیزد. لکوپلاکیای خفیف یا نازک که گاهی در بیوپسی آن دیسپلازی دیده می شود. ممکن است محو شده یا بدون تغییر باقی بماند. در مورد کسانی که تنباکو دور می کنند و عادت استفاده خود را کاهش نمی دهند . بطور تقریبی دوسوم این قبیل ضایعات به آرامی به اطراف گسترش پیدا کرده ، ضخیم تر شده و یک نمای واضح سفید بخود می گیرند . مخاط درگیر ممکن است در موقع لمس چرمی شکل به نظر ایند شیارها ممکن است عمیق ترشده و افزایش یابند.

در این فاز یا مرحله ضایعه اغلب لکوپلاکیا ی هموژنوس ضخیم خوانده می شود .اغلب ضایعات ضخیم و صاف در این مرحله نامعلوم باقی می مانند. شاید عده ای به میزان ۱/۳ سیر بهبودی را طی کرده یا محور شوند، عمده کمی ممکن است و خیم تر شده و بی نظمی های سطح افزایش یافته ای ایجاد کنند که آنگاه لکوپلاکیا ی ندولار یا گرانولارخوانده می شوند.

برخی ضایعات برجستگی های نوک تیز یا نوک پهن را نشان می دهند و بنابراین لکوپلاکیا ی وروکوزیا وروسی فرم خوانده می شوند.پرخطر ترین نوع لکوپلاکیا، پرولیفراتیو وروکوس لکوپلاکیا (PVL ) است که با ایجاد پلاکهای کراتوتیک متعدد با برجستگی های سطحی خشن شناخته می شود.ارتبلط PVL با موردی که به عنوان وروکوس لکوپلاکیا توصیف شد غیر قطعی است.

پلاکهای متعدد PVL تمایل دارند که به آرامی گسترش یافته و سایر مخاط دهان را نیز درگیر کنند. با وجود اینکه این ضایعات بطور تیپیک با هایپرکراتوزهای ساده مسطح آغاز می شوند که از ضایعات لکوپلاکی معمول قابل افتراق نیستند، PVL رشد ثابتی را از خود نشان داده که عاقبت به شکل اگزوفیتیک وروکوس در می آیند. با پیشرفت ضایعه ممکن است وارد مرحله ای از عدم افتراق با کارسینومای ووروکوس شوند ، اما آنها اغلب بعدا تغییرات دیسپلاستیک کرده و به کار سینو مای سلول سنگفرشی کامل تبدیل می شوند ( که اغلب در طی ۸ سال از تشخیص اولیه PVL رخ می دهد).این ضایعات علیرغم درمان بطور نادر روند بهبودی را طی می کنند.

PVL در بین انواع لکوپلاکیا ها در داشتن تمایل به ایجاد در زنان غیر معمول است ( نسبت ۱ به ۴ مردان به زنان ) و ارتباط کمی با مصرف تنباکو دارد. لکوپلاکیا ممکن است دیسپلاستیک شده یا حتی تهاجمی شده در حال که هیچ گونه تغییر در نمای بالینی نشان ندهد . اما برخی ضایعات در نهایت هیچ گونه تغییری در نمای بالینی نشان ندهد.

اما برخی ضایعات در نهایت پج های پراکنده قرمزی را نمایان می سازند که اریتروپلاکیا خوانده می شود. این قبیل نواحی اغلب مناطقی را نشان می دهند که سلولهای اپی تلیال نابالغ یا آتروفیک نابالغ یا آتروفیک هستند که دیگر نمی توانند کراتین بسازند. ضایعات دارای رنگ قرمز و سفید مختلط را اریترولکوپلاکیا یا اسپکلد لکوپلاکیا ( لکوپلاکیا منقوط _ خالدار ) می خوانند که بیانگر طرحی از لکوپلاکیا است که به طور شایع دیسپلازی پیشرفته را در بیوپسی نشان می دهد.البته بسیاری از ضایعات لکوپلاکیایی مخلوطی از زیر شاخه ها یا فازها باقی مانده از قبل هستند . از آنجایی که انجام بیوپسی ضایعه از محلی که حاوی حداکثر پتانسیل وجود سلولهای دیسپلاستیک است حائز اهمیت است در شکلهای اشکال بالینی و گرافیکی این قبیل ضایعات آمده است.

محل های انجام بیوپسی می بایست از نقاطی انجام پذیرد که نمای بالینی ضایعه در آنها به سمت حرکت به راست شبیه ترین باشد.در سالهای اخیر تلاشهای بسیاری صورت گرفته است تا تکنیک های جدیدی در کمک به تشخیص و تعیین ضایعات بدخیم و پیش از طریق معمول و مستقیم بعنوان بهترین راه باقیمانده است و صحیح ترین وسیله ارزیابی ضایعات لکوپلاکیایی دهان است ‌بهترین روش که از آن در نظریه الکساندر، رایت و تی باد حمایت شده است

” تکنیک های غربالگری غیر تهاجمی مانند ، تستهای سیتولوژی ( شامل بیوپسی با برس ) رنگ آمیزی ضایعه با رنگ های سوپراوایتال دارای خطاهای بسیار است . و هنگامی که نگرانی جهت بدخیمی وجود دارد نمی بایست به عنوان جایگزینی برای بیوپسی استفاده شود.”