طبقه بندی صدمه عصب دندان

طبقه بندی صدمه عصب دندان :

هدف از معاینه بیمار مشخص کردن طبقه بندی صدمه به عصب دندان و در نتیجه شانس بهبودی آن است .چندین طبقه بندی برای آسیب عصب که هر کدام مزایای خاص خود را دارند ، به ویژه برای پزشکان که این مشکل را درمان می کنند ، وجود دارد.طبقه بندی saddon در مورد اتفاقات موردی و گهگاهی که اغلب دندانپزشکان با آن برخورد می کنند ، مفیدتر و استفاده از آن آسانتر است و در این کتاب معرفی می شود .

۳ نوع آسیب عصبی در طبقه بندی saddon وجود دارد:

1. AXONOTMESIS
2. Neurotmesis
3. Neurapraxia

آسیب مختصر به عصب است که بر اثر فشرده شدن یا عقب کشیدن عصب اتفاق می افتد. مثال هایی از فشردگی عصبی شامل : فشار حاصل از رتراکتور بر روی سوراخ منتال ، فشار هیرولیک ناشی از سالین یا خون موجود در محل ایمپلنت در زمان پیچانده شدن ایمپلنت در محل اوستتومی، خونریزی پس از عمل درون استخوان یا اطراف سوراخ منتال ، ایمپلنتی که وارد کانال مندیبل شده است . تکه ای از استخوان که در زمان تهیه محل اوستئوتومی و یا قرار دادن ایمپلنت به کانال دست اندازی کرده یا حتی یک بخیه خیلی ناشی از کنار زدن فلپ در برابر تروما در حین استفاده از دریل های چرخشی می باشد . اما در neuraparaxia هیچ نوع ژرنراسیون آکسونی وجود ندارد.

در خلف نقطه آسیب عصب ها توقف موقتی هدایت عصبی در حین دوره بهبودی عصب دارد . اغلب بهبود ناگهانی حس تغییر یافته در طی ۱ تا ۴ هفته پس از این نوع آسیب عصبی اتفاق می افتد . خوشبختانه شایع ترین آسیب عصبی مشاهده شده وقتی هیچ گونه تهاجم مشخص به تنه عصبی انجام نشده ، این نوع است. هنگامی که دو روز پس از جراحی آسیب عصبی در بیمار دیده می شود ، یک روز خوراکی کورتیکواستروئید ( به طور مثال decadron دوز ۸ میلی گرمی ) التهاب و تورم در ناحیه را کاهش می دهد . اکر در حین جراحی تنه عصبی بیش از حد معمول فشرده یا کشیده شود، نوع داخل وریدی کورتیکواستروئید ( برای مثال ۱ تا ۲ میلی لیتر decadron دوز ۴ میلی گرم بر میلی لیتر بر روی موضع آسیب دیده به مدت ۱ تا ۲ دقیقه استعمال می شود .این نحوه استعمال مستقیم ، ریسک تشکیل احزاب Nissl حاصل از تجزیه اجسام که سبب پاراستزی می شود، کاهش می دهد .

AXONOTMESIS نوعی از آسیب عصبی با از دست رفتن یکپارچگی آکسونی را تشریح می کند . در هر صورت ، ساختار کلی عصب دست نخورده باقی می مان( اندونوریوم سالن است ). این نوع از آسیب ، بارزتر است و ممکن است منجرDYsethesia یا بهبودی کمتر از نرمال عصب شود. آسیب عصبی کششی ناشی از کنار زدن فلپ بافت نرم ممکن است سبب بروز این اختلال گردد. تا ۲۰٪ افزایش طول عصب در حد الاستیک باقی می ماند ولی ۳۰٪ افزایش طول ، باعث تغییر ساختاری آن می شود.

هنگامی که قطر مجموعه عصبی در محل خروج از سوراخ منتال کم است ، این نوع آسیب شیوع بیشتری دارد. کشش آهسته تر عصب در هنگام کنار زدن فلپ آکسون های تنه عصبی بهتر تحمل می شود . همچنین دریل ایمپلنت ممکن است بر بالای کانال نوروواسکولر وارد شده و این حالت را ایجاد کند . در صورتی که رادیوگرافی تهیه شده پس از عمل جراحی تهاجم اندک ایمپلنت به فضای کانال را آشکار سازد ، محتاطانه تر این است که بیرون آورده شده و Decadroneدوز ۴ میلی گرم بر میلی لیتر استعمال شود . کورتیکواستروئید ها نوروسرجری های بعد از ترومای به عصب با موفقیت استفاده شده اند.

کاهش میزان التهاب میزان بهبودی را افزایش می دهد . در این پروتکل هیج گونه ریسک عفونت وجود ندارد.پس از ۲ تا ۳ دقیقه صبر کردن ، ایمپلنتی با طول کوتاهتر در محل قرار داده می شود. به علاوه کورتیکواستروئید خوراکی ( Decadrone ) برای ۳ تا ۵ روز تجویز می شود. دوز معمول ۸ تا ۱۲ میلی گرم در صبح روز اول، ۴ تا ۶ میلی گرم در صبح روز دوم ۲ تا ۳ میلی گرم در صبح روز سوم است.

علائم اولیه بهبود عصب در این نوع از آسیب ۱ تا ۳ ماه پس از آسیب بروز نمی کنند . علائم این نوع آسیب عصبی بلافاصله پس از جراحی بروز کرده و ندرتا مربوط به تورم بافت نرم ، مکر در صورت بسیار شدید بودن آن ، می شود. ممکن است ورود سوزن تزریق بی حسی به داخل تنه عصبی این نوع آسیب را به وجود آورد ، اگر چه اغلب این حالت سبب neuraparxia می گردد . آسیب به عصب لینگوال در حین بررسی ها شایع تر از عصب آلوئولار است. این شیوع در زنان در مقایسه با مردان به نسبت ۲ به ۱ است . در صورت آسیب به عصب لینگوال ، ۸۰٪ بیماران از حس چشایی تغییر یافته شکایت دارند و عمده آنها هیچ گونه بهبودی را طی ۹ آلی ۱۹ ماه پس از آسیب نشان نمی دهند.

از آنجایی که قطر عصب لینگوال از LAN کوچکتر است ، ورود به آن با سوزن آسیب بیشتری به همراه دارد. در سال ۱۹۹۵، Hass و همکاران ریسک پاراستزی پس از تزریق بی حسی موضعی را در ۷۸۳۰۰۰ مورد گزارش کردند . این ریسک در مورد داروهای با غلظت بالاتر بیشتر است ( برای مثال ۴٪ لیدوکائین و ۲٪ Septocain ). تزریق ماده بی حسی در تنه عصبی ممکن است باعث Axonotmesis شود .

Neurotmesis , آسیب عصب را به صورت پاره شدن کامل تنه عصبی توصیف می کند. هنگامی که این حالت اتفاق می افتد ،همه آکسون ها دردیستال ناحیه آسیب دیده دچار دژنراسیون wallerian می شوند . اناستزی بافت نرمی که با عصب آسیب دیده عصب دهی می شود، نتیجه این حالت است.

هنگامی که عدم یکپارچگی و یا فاصله در بین انتها عصبی وجود دارد، بافت scar در بین ساختارهای بوجود آمده از وارد شدن و جوانه های آکسونی در سمت طرفی عصب به دورن توبول های اندوئویال ممانعت می کند . بنابراین هیچ گونه بهبودی در حس عصب بدون نوروسرجری مورد انتظار نیست.هنگامی که آناستنزی وجود دارد یا hyperesthesia بیش از ۳ ماه ادامه پیدا کرده ، neurotmesisمطرح می شود . TRIGGERING SIGN با لمس ناحیه آسیب دیده به صورت احساس الکتریکی مطرح می شود.  افزایش ۲۰۰ درصدی احساس محرکات تیز در طی ۳ ماه پس از آسیب عصب ، ممکن است علامت NEUROTMESIS  باشد . خوشبختانه اکثر آسیب های عصبی در این دسته قرار نمی گیرند و بهبودی در اکثر بیماران در طب ۳ تا ۴ ماه مورد انتظار است.

ممکن است عصب لینگوال در حین کنار زدن یا برش بافت نرم در سمت لینگوال پاره شود. محل متداول این عصب ، ۱ +۲ ، میلیمتر داخل تر از صفحه لینگوال و ۴٪ +۳میلمتر زیر کرست صفحه لینگوال است. بر طبق تحقیق Behnia و همکاران ، در ۱۴٪ مندیبل ها ، عصب لینگوال در بافت نرم روی کرست مندیبل و در ۱۵٪ موارد عصب در رترومولرپد قرار داشت . بنابراین همه برش ها در ناحیه خلفی مندیبل باید خارج تر از رترومولرپد انجام شود . کنار زدن با دقت پریوستئوم و کنار کشیدن بافت لینگوال با ملایمت در صورت لزوم ، یکپارچگی عصب لینگوال در فلپ لینگوال بافت را تضمین می کند. در هنگام کشیدن دندان مولر سوم از سمت صفحه لینگوال احتمال آسیب عصب لینگوال بیشتر از LAN گزارش شده است. در روش جراحی متداول دندان مولر سوم نهفته ، شیوع صدمه به LAN گزارش شده است. در روش جراحی متداول دندان مولر سوم نهفته ، شیوع صدمه به LAN

۲ تا ۷ درصد است در حالی که احتمال درگیری عصب لینگوال کمتر از ۱٪ می باشد. در دندانپزشکی ایمپلنت، عوارض احساس عصبی تغییر یافته به طور شایع تر مربوط به عصب آلوئولار تحتانی است. بر طبق مطالعه Girard و همکاران ، عصب آلوئولار تحتانی پتانسیل ترمیم پس از جراحی را به مدت ۲ سال دارد از طرف دیگر ، Sunderland تخمین می زند ۷۵ تا ۹۰ درصد عصب دیستال آتروفی شده و بعد از ۱ سال از تغییر حس ، غیر قابل ترمیم است. میکروسرجری ، نسبت به صبر کردن و کاهش شانس موفقیت ، ممکن است مشکل را تصحیح یا بهبود ببخشد . ارجاع به یک تیم ترمیم نوروسرجری زمانی پیشنهاد می شود که :

(۱) در جراحی یا CT شود.

(۲) وجود dysesthesia در دناک

(۳) اناستزی یا hyperesthesia غیر قابل قبول برای بیمار که بیش از ۳ ماه طول کشیده باشد.

(۴) درد triggering یا تشعشعی در محل آسیب باید توجه شود که رادیوگرافی پری ایپکال و یا پانورامیک برای تاخیر تهاجم عصب به کانال مندیبولار ارزش تشخیصی ندارد . ایمپلنت ممکن است نسبت به محل عصب با کالی یا لینگوالی قرار گرفته باشد . برای تشخیص دست اندازی به عصب نیاز به CTاسکن است.