اختلالات مفصل تمپورومندیبولار ( TMD ) به طور وسیعی توسط American Association For Dental Research به عنوان گروهی از وضعیت های عضلانی اسکلتی (musculoskeletal ) و‌عضله ای عصبی( neuromascular ) تعریف شده است که مفاصل تمپورومندیبولار ( TMJs ) , عضلات جونده و همه بافت های مرتبط با آن را درگیر می نمایند . درد در ناحیه اطراف گوش شایع ترین تظاهر کلینیکی در این گروه از اختلالات می باشد و TMDs عمده درد دهانی – صورتی غیر دندانی را تشکیل می دهد . TNDs دردناک بوده و عموما ماهیت myogenous ( عضلانی ) یا arthrogenous ( مفصلی ) دارد.
تخمین ها مشخص می کنند که ۵ تا ۱۲ درصد از جمعیت عادی یک یا چند دوره از درد اطراف گوش را تجربه می کنند ، اما فقط در حدود یک سوم این موارد علائمی است که نیازمند توجه پزشکی می باشد . مطالعات چند مرکزی نشان داده اند که TMD یک درد صورتی جداگانه نیست و TMDs مکانیسم های نوروفیزیولوژیک زمینه ای دارند که در بسیاری از وضعیت های درد مزمن شایع می باشند.
اگرچه اتیولوژی ( علت ایجاد یا سبب شناسی ) TMD شناخته شده نیست ، عموما پذیرفته شده است که وضعیت های مختلف ممکن است موجب کاهش ظرفیت سازگاری فیزیولوژیک ارگانیک سیستم جونده گردد و منجر به TMDs شود . بطور مثال می توان به Spasm عضله (گرفتگی ) التهاب ، ضربه ، کاهش یا افزایش اندازه عضله ، در شرایطی که TMDs منشا عضلانی داشته باشد اشاره نمود ، یا جابجایی دیسک ، افزایش یا محدودیت حرکتی دیسک مفصلی ، عفونت دیسک ، شکستگی ، نئوپلاسم ( تومور ) ، لقی مفصل در مواردی که درد منشا مفصلی داشته باشد ، اشاره نمود.
این نوع کلاس بندی ها بدلیل درک محدود ما از اتیولوژی ( علت شناسی موضوع ) و عدم معیار شناسی قابل قبول جهانی برای تعداد بی شماری از وضعیت هایی که به صورت TMDs تظاهر می یابند ، وجود ندارد ، همچنان به عنوان یک چالش باقی مانده است .
همچنان که درک ما در مورد ماهیت پیچیده Biopsychosocial درد مزمن در ۵ دهه گذشته بالا رفته ، فهم ما نیز در مورد TNDs رشد یافته است .
این کشفیات منتهی به تشکیل الگوریتم های تشخیصی و درمانی جدید نه تنها برای بیماران مبتلا به درد دهانی صورتی بلکه همچنین برای میلیون ها نفر که عموما از دردهای مزمن رنج می برند ، شده است.
Orofacial Pain Prospective Evalution and Risk Assessment (OPPERA) این ایده را تصدیق می کند که TMD یک بیماری مولتی فاکتوریال پیچیده شامل عوامل ژنتیک ، فیزیولوژیک و سایکولوژیک می باشد .
علایم کلینیکی ناهنجاری های مفصل گیجگاهی-فکی
TMDs عمدتا در زنان جوان و میان سال دیده می شود اما ممکن است در هر سنی و هر جنسیتی را مبتلا کند . درد اولین محرک برای پی گیری درمان در این افراد است اما محدودیت حرکت فک در حین حرکات فانکشنال ( functional Excursions ) و محدودیت حرکت مفصل با یا بدون صدای مفصلی از شکایات شایع است.
درد معمولا در ناحیه اطراف گوش متمرکز شده اما ممکن است به سمت نواحی گیجگاهی ( تمپورال ) ، پیشانی ( فرونتال ) یا اکسیپیتال ( پس سری ) گسترش یابد . درد ممکن است به صورت سردرد ( cephalalgia ) , صدای زنگ در گوش ( tinnitus ) , درد گوش ( otalgia ) , دندان درد ( odontalgia) یا ترکیبی از این علایم بروز نماید . درد معمولا مرتبط با بافت عضلانی و نرم است تا در خود TMJ , اسپلینت عضله ( splint ) می توان. منجر به انقباضات عضلانی غیر ارادی شود که بوسیله CNS ( سیستم عصبی مرکزی ). القامی گردد ( myospasm ) یا ممکن است موجب التهاب فیبرهای عضلانی شود ( myositis ) .
وجود یک نقطه آغاز گر ( trigger ) برای درد با منشا عضلانی در TMD شایع می باشد . اما بندرت این امر در دیگر اختلالات TMJ دیده می شود .وجه تشخیصی این نقاط ، مناطق با حدود مشخص در عضله می باشد . (نقاط آغاز گر ) مه در برابر لمس ، درد موضعی یا راجعه را ایجاد می کنند ، اگر جه خود این نقاط می توانند منشا یک درد عمیق و پایدار نیز باشند.
در بسیاری از موارد ، بیماران فقط از وجود درد راجعه با خبرند و نقاط اغاز گر درد را نمی شناسند . ماهیت نقاط اغازگر شناخته شده نیست اما به نظر می رسد این نقاط مشابه نواحی کوچکی از میو اسپاسم ( گرفتگی عضلانی ) باشندکه می توانند از طریق ماهیت مزمن خود اثرات تحریک کننده ای بر CNS اعمال نمایند . این افزایش تحریک پذیری ( hyperexcitability ) در CNS علائم کاینیکی hyperalgesia (پاسخ اغراق آمیز به یک محرک دردناک ) و allodynia ( پاسخ دردناک به یک محرک غیر دردناک ) را تولید می نماید که مشخصه وضعیت های درد مزمن می باشد.
اختلالات التهابی غیر ارتریتی ( غیر مفصلی ) TMJبا درد ( pain or ache ) عمیق مداوم مشخص می شود.
درد با لمس یا حرکت مندیبل بویژه جویدن و فشار دادن دندان ها روی هم ( clenching ) در مفصل مبتلا ایجاد می گردد.
هر دو مفصل TMJ ممکن است به طور همزمان یا در زمان های مختلف درگیر شوند .
اختلالات کمپلکس ( چند عامل درگیر شده ) کندیل و مینسک ( meniscus ) اغلب موارد همراه با اختلال عملکرد مفصل ( dysfunction ) می باشد ( arthropathy ) تا اینکه موجب درد مفاصل گردد ( arthralgia ) . جا به جایی دیسک مفصلی در جهات قدامی ، خلفی و mediolateral می تواند اتفاق بیفتد و با انواع صداهای مفصلی و محدودیت باز کردن فک مشخص می شود.
تصور می شود شلی ( laxity ) و طویل شدن لیگامان های مفصلی اصلی ترین فاکتور های شرکت کننده در اختلالات disk-condyle displacement می باشند . مطالعات پیشنهاد می کنند که lubrication ضعیف مفصل و استئوآرتریت در تشکیل اختلالات دیسکی شرکت می کند . اختلال دیسک کندیل شامل جابجایی دیسک همراه با reduction و جابجایی دیسک بدون reduction می باشد . MRI از TMJ complex نشان می دهد که تا ۳۵ ٪ از افراد بدون علامت جا به جایی دیسک دارند .
بع نظر میرسد تعداد زیادی از وضعیت های سیستمیک در ایجاد TMDs دخیلند و باید در تشخیص افتراقی درد های صورتی ( اوروفاسیال ) مزمن قرارگیرند .وضعیت های التهابی سبستم اسکلتی عضلانی و اختلالات بافت همبندی با واسطه خود ایمنی ( از قبیل لوپوس اریتماتوزیس ، آرتریت روماتوئید و سیستمیک اسکلروزیس پیشرونده ) به طور شایع همراه با TMDs می باشند. روش های فراوان معمولی و پیشرفته تصویر برداری برای ارزیابی رادیوگرافیک کمپلکس TMJ وجود دارد.
انتخاب تکنیک های تصویر برداری به طور وسیعی به نوع اطلاعاتی که ما از این ارزیابی کمکی نیاز داریم و اینکه چطور این اطلاعات در درمان بیمار تأثیر می گزارد وابسته است .
رادیوگرافی های پانورامیک به صورت روتین به عنوان فیلم های غربال گری برای بیماران مبتلا به درد ناحیه اطراف گوش استفاده می شوند و تفسیر این فیلم ها بر تصمیم ما برای استفاده از تصاویر پیشرفته موثر خواهد بود .
در TMD مرتبط با تخریب یا اختلال داخلی مفصل ، CT یا. MRI تصاویر تشخیصی عالی از TMJ می دهند. تصاویر رادیوگرافیک Transcranial و سفالومتریک هنوز مورد استفاده می شوند اما به طور وسیعی با توموگرافی جایگزین شده اند.
درمان ناهنجاری های مفصل
سیر کلینیکی TMDs به درستی شناخته شده نیست و ما نمی توانیم به طور قابل اعتماد تخمین برنیم که کدامیک از این وضعیت ها به سمت نتایج طولانی مدت با اهمیت تر پیشرفت می نمایند. بدلیل اینکه بسیاری از TMDs ها موقت و خود محدود شونده هستند درمان های قابل برگشت ( reversible ) و محافظه کارانه شامل استراحت ساده یا بی حرکت کردن مفصل ، استفاده از سرما ( که معمولا برای صدمات حاد استفاده می شود ) یا گرما ، و درمان فیزیکی است . داروهای مختلفی هم برای TMD مصرف شده اند که با موفقیت هایی همراه بوده است از قبیل اسپرین ، استامینوفن با یا بدون کدئین ، انواع NSAIDs ها ، متوکاربامول ( به عنوان شل کننده عضلانی ) ، بنزودیازپین ها ، گلوکورتیکوئید ها ( کورتیزون و پردنیزون ) ، اگر چه تعداد کمی از درمان های TMD به صورت controlled و blinded آزمایش شده اند .
پی گیری طولانی مدت تعداد زیادی از بیمارانی که به طور محافظه کارانه درمان شده اند نشان میدهد که ۸۵ تا ۹۰٪ موارد کاهش قابل توجه یا کامل علائم را تجربه کرده اند و این کاهش علائم بین ۶ تا ۱۲ ماه بعد از آغاز درمان اتفاق افتاده است. درمان محافظه کارانه زود هنگام نه تنها موجب افزایش رضایت بیمار می شود بلکه منجر به کاهش احتمال ایجاد بیماری مزمن می گردد. بدلیل انکه پیشرفت کلینیکی TMDs قابل اعتماد و اطمینان نیست و نشان دادن موثر بودن درمان های قابل برگشت محافظه کارانه ، به جزدر موارد بسیار شدید از درمان های تهاجمی عموما باید اجتناب شود .
مداخله جراحی ممکن است در موارد ابتلا شدید مفاصل بویژه اختلال داخلی meniscal , جابه جایی ( dislocation ) یا شکستگی کندیل ، انکیلوز و بدشکلی های دژنراتیو یا رشدی تکاملی نیاز شود. معمولاچندین سال قبل از جراحی ، TMD به صورت محافظه کارانه و بدون هیچ تغییری تحت درمان قرار می گیرد .اگر چه جراحی غالبادر درمان وضعیت های دردناک متغیردرگیر کننده TMJ کاربرد دارد مروری بر مقالات مدارک عینی کمی در مورد موثر بودن اکثر روش های جراحی نشان می دهد.