ایمپلنت در ناحیه تحتانی فک بالا (D4)
در ناحیه خلف فک بالا قرار دادن ایمپلنت شرایط ویژه ای دارد. با توجه به اینکه استخوان ترابکولارظریف (D4) (استخوان مرکزی) تراکم بسیار پایینی داشته استخوان کورتیکال (استخوان قشری) در ناحیه کرست آن بسیار اندک بوده یا اصلأ وجود ندارد. این استخوان نقطه مقابل استخوان متراکم کورتیکال (D1) محسوب می شود .این نوع استخوان معمولأ در قسمت خلفی ناحیه در ماگزیلای بیماری که مدت طولانی بدون دندان بوده، یا در لبه استخوانی که در بعد عرض و ارتفاع با قطعات استخوان یا سایر مواد باز سازی شده و یا در پیوند سینوس دیده می شود.
این نوع از استخوان بندرت درمندیبل (فک پایین) یافت می شود. این نوع استخوان بعضأ خیلی پهن و عریض است اما ارتفاع عمودی آن کاهش یافته است. همچنین این نوع استخوان بعد از استئوپلاستی (برداشتن با فرز از روی سطح استخوان) درریج های عریض D3 هم دیده می شود چون طی این جراح تمام استخوانکوذتیکال برداشته می شود. حس لمس هنگام آماده سازی استئپتومی در این استخوان شبیه دریل کردن پلاستیک متراکم یا چوب بازسازی نرم است. ترابکول های استخوان ممکنست تا ۱۰ برابر ضعیف تر از استخوان D1 باشند. Loading bic اولیه گهگاه کمتر از ۲۵٪ است. ارزش هونسفلد استخوان D4 با تصاویر سی تی فرمت شده کمتر از ۳۷۵ واحد است.
ارتفاع ایده آل ایمپلنت در استخوان D4 برای یک ایمپلنت با پیچ های v شکل ۱۵ میلیمتر است. با طراحی های پیچ های قدرتمند می توان از ایمپلنت هایی با ارتفاع ۱۲ میلمتر هم استفاده کرد. حداقل ارتفاع در دسترس استخوان برای نوع D۴ باید بیشتر از سایر انواع استخوانی باشد. گهگاه پیوند سینوس توصیه می شود تا ارتفاع لازم برای حمایت سطوح ایمپلنت تضمین شود. به علاوه پیوند سینوس امکان درگیر شدن ایمپلنت با کف اصلی سینوس را که یک استخوان کورتیکال نازک تشکیل شده فراهم می آورد که به ثبات ایمپلنت کمک می کند. ایمپلنت های نوع B در این نوع استخوان ساده تر از سایر انواع بوده و استفاده از ایمپلنت های با قطر بزرگ تر هر زمان که امکان پذیر باشد توصیه میشود. استفاده از یک ایمپلنت با سطح زبر یا coat شده با هیدروکسی آپاتایت (HA) برای بهبود میزان تماس استخوان با ایمپلنت در این نوع کیفیت استخوانی بعد از التیام اولیه تقریبأ الزامی ست.
معایب استخوانی D۴ :
در این استخوان با توجه به ترابکول های ظریف آن، دستیابی به فیکساسیون محکم کار بی نهایت دشواری است. ترابکول های استخوانی پراکنده و غیر متراکم هستند. در نتیجه دستیابی به فیکساسیون اولیه برای هر نوعی از ایمپلنت به یک مبارزه شباهت دارد. جراح نباید استخوان D4 را با دریل های چرخشی آماده کند بلکه باید از یک تکنیک اکسترکشن برای برداشتن استخوان استئوتومی استفاده کند. دریا اول تنها دریلی ست که برای آماده سازی در این در این نوع از استخوان به کار می رود. بعد از آن می توان از استئوتوم ها به همراه مالت جراحی یا هندپیس برای فشردهکردن استخوان محل ایمپلنت استفاده کرد. این کاربر افزایش سایز استئوتومی و برداشتن استخوان و ارجحیت دارد. روش فشرده کردن محل باید با دقت فراوان انجام شود. استخوان در ناحیه مورد نظر به راحتی تغییر شکل می دهد و در نتیجه ثبات اولیه ایمپلنت کاهش می یابد.
ایمپلنت باید استخوان را پیچ (self tap) کرده یا محل قرارگیری ایمپلنت را هنگام جایگزاری با یک هندپیس با سرعت پایین و تورم بالا شکل دهد. در مورد استفاده از راچت دستی اختلاف نظر وجود دارد. فشار روی ایمپلنت طی جایگذاری با سرعت چرخش مطابقت دارد و ایمپلنت هنگام حرکت به داخل حفره استئوتومی، استخوان نرم را پیچ ( self -tap) می کند. پیچاندن ایمپلنت در یک استخوان نرم آن هم در مناطقی با دسترسی محدود بسیار دشوار است. اگر استخوان کورتیکال در لند مارک مقابل وجود داشته باشد آن را در جایگزاری ایمپلنت درگیر کرده تا ثبات افزایش یافته و ایمپلنت از حداکثر طول استفاده شود. ایمپلنتی با قطر کرستال بیشتر، جهت فشرده کردن آنی استخوان کرستال برای افزایش ثبات مفید خواهد بود.
در عوض ایمپلنت نباید خارج شده و دوباره جایگزاری شود.بجای این کار باید فقط یکبار ایمپلنت جایگزاری شود. اگر در طول مرحله التیام خطر loading وجود داشته باشد (مثل ایمپلنت در زیر دنچری با ساپورت بافت نرم) ایمپلنت باید به داخل استخوان کانتر سینک شود. کانتر سینک کردن ایمپلنت زیر کرست خطر حرکت جزئی طی الهی‌ام را در این استخوان بسیار نرم کاهش می دهد. قبل ازکانتر سینه کردن نباید از دریا آن استفاده کرد.
ایمپلنت های اضافی برای توزیع بهتر loading استخوان ایمپلنت و بهبود شرایط بازسازی با پروتز بخصوص در اولین سال حیاتی فانکشن مورد استفاده قرار می گیرند. برای رستوریشن های ثابت، برای هر ریشه باکالی دندان یک ایمپلنت استفاده میشود. در چنین اراکم استخوان نباید از پروتز های کنتی لور استفاده شود. می توان موقع جراحی از یک ایمپلنت اضافی در ناحیه دومین کولر استفاده کرد تا ساپورت آتی طی نخستین سال حیاتی loading بهبود یابد. ایمپلنت انتخابی در بخش خلفی فک بالا با استخوان D4 باید قطر بیش‌تری داشته باشد، سطح آن زبر یا با HA پوشانده شده و پیچ دار باشد. وقتی ایمپلنت به درستی جایگزاری شد، ایمپلنت پوشانده شده با HA پیچ دار با ثبات تر بوده و سطح تماس بیش‌تری را ایجاد میکند. ایمپلنت با قطر بالا برای ساپورت سطح تماس بالاتری داشته، ترابکول های ظریف استخوان را یرای دستیابی به یک سختی اولیه فشرده می کند و شانس بیش‌تری برای درگیر کردن نواحی لترالی استخوان کورتیکال دارند تا ساپورت افزایش یافته و بهبود انتقال استرس طی loading امکان پذیر شود.
التیام :
برای الهی‌ام و راحله loading پیشرونده استخوان در نوع D4 باید زمان بیش‌تری در مقایسه با سایر انواع استخوانی اختصاص یابد. با این کار استخوان امکان ریمودلینگ در سطح ایمپلنت را یافته و الگوی ترابکولار آن تیزر متراکم می شود. همچنین زمان اضافه امکان یک معدنی شدن بیشتر استخوانی را فراهم کرده‌اند و باعث افزایش استحکام می شود. دوره شش ماهه یا بیشتر التیام بدون اختلال پیشنهاد میشود. روش فشرده کردن برای جراحی ، دوره التیام اضافه و پروتکل loading پبشرونده استخوان به این هر از استخوان اجازه ریمودلینگ را به صورتی سازمان یافته تر با توان load مشابه استخوان D3 فراهم می کند. این شرایط قبل از loading نهایی پروتز روی ایمپلنتهاست.