خونریزی تهدید کننده حیات (عوارض جراحی ایمپلنت)

قرار دادن ایمپلنت های دندانی به روش جراحی عمل نسبتأ بی خطری است. در هر صورت از سال ۱۹۸۴ ، ۱۱ مورد گزارش از خونریزی های تهدید کننده حیات در نتیجه قرار دادن ایمپلنت ها در مندیبل (فک پایین) گزارش شده است . اگر چه این موارد نادر هستند و بیشتر دندان پزشکان هرگز با این عوارض خاص روبرو نمی شوند ، بهتر است از ریسک های موجود و نحوه درمان آگاهی داشته باشیم. علت خونریزی داخلی مشخص در کف دهان ، که معمولأ به علت سوراخ شدن صفحه کورتیکال (قشری استخوان) لینگوال اتفاق می افتد و تورم مربوط به آن در کف دهان و زبان ، که انسداد تنفسی را موجب می شود ، می باشد . خونریزی مشخص در حین جراحی مربوط به تهاجم به عروق خونی می باشد ، اما ممکن است یک تا شش ساعت پس از توقف خونریزی اولیه هم رخ دهد.

هماتوم هایی که در فضاهای لینگوال (زبانی)  ، ساب لینگوال (زیر زبانی)  ، ساب مندیبولار (تحت فکی)  و ساب منتال (تحت چانه ای) اتفاق می افتند ، سبب جابجایی و یا بزرگ شدن زبان و کف دهان که ممکن است منجر به انسداد کامل راه هوایی شود ، می گردند.‌این عرضه ثانویه به چندین مرحله جرای شامل کشیدن ، بی حسی موضعی لینگوال ، استفاده از وسایل چرخنده تیز ، اعمال پریودنتال(جراحی های اثه ای)  و وستیبولوپلاستی ها گزارش شده است.

به طور اولیه دو شریان عمده به کف دهان خونریزی کرده و با خونریزی تهدید کننده حیاط مرتبط هستند :

شریان لینگوال (زبانی) و شریان فاسیال (صورتی)

 به منظور انتخاب روشی برای کنترل شرایط ، تعیین منشأ و مبدأ خونریزی حائر اهمیت است. شریان لینگوال معمولا دومین انشعاب قدامی ( سومین انشعاب به طور کلی) شریان کاروتید خارجی می باشد که از روی استخوان ها یوئید(لامی)  عبور کرده و شریان عمده زبان محسوب می شود . هنگامی که به این شریان به عنوان مبدأ خونریزی مشکو ک هستیم، باید بدانیم که بیرون کشیدن زبان، شریان لینگوال را بر روی استخوان هایوئید فشرده ساخته و جریان خون به این ناحیه را کاهش می دهد. همچنین شریان لینگوال انشعابی مهم به نام شریان ساب لینگوال به قطر دو میلیمتر دارد. این شریان خونرسانی لثه لینگوال (لثه سمت زبانی) و سمت لینگوالی صفحه کورتیکالی قدامی مندیبل و سایر ساختمان ها را بر عهده دارد.

شاخه های کوچکتر این رگ از طریق سوراخ های لینگوال  وارد صفحه کورتیکال (استخوان قشری قسمت زبانی) لینگوال می شوند. به طور مشخص سوراخ های لینگوال در میدلاین ( خط وسط) صفحه کورتیکال لینگوال درست زیر توبر کل های چانه ای (دکمه های چانه ای) در فاصله متوسط شش میلیمتر از بوردر (لبه ) تحتانی مندیبل یافت می شوند. همچنین اغلب سوراخ های فرعی در ناحیه پرمولرها ( کرسی کوچک) مشاهده می شوند. شریان فاسیال معمولأ سومین انشعاب قدامی (؛چهارمین به طور کلی ) شریان کارتید خارجی می باشد. این شریان در پایین مندیبل (در ناحیه مولر دوم )  لوپ( دایره وار)  تشکیل داده و سپس از طرف خارج به لبه قدامی عضله ماستر ( عضله جونده) دوم ( بردیگی antegoninal) نزدیک می شود تا نواحی ای از صورت را خونرسانی کند. شریال ساب منتال با قطر دو میلیمتر از شریال فاسیال درست قبل از این که از بوردر تحتانی مندیبل عبور کرده و در قسمت داخل و تحتانی مندیبل امتداد یابد ، انشعاب می یابد.

اگر به این شریان در حادثه خونریزی مشکوک هستیم ، اعمال فشار در سمت داخل و لینگوال بریدگی مندیبل درست در جلوی اتصالت عضله ماستر مشخصأ جریان خون در این رگ را کاهش می دهد. Bavitz و همکاران مشاهده کردند که شریان ساب لینگوال در ۵۳% مندیبل ها غایب یا کوچک و یا کم اهمیت است. هر چند همچنین گزارش شده است که این شریان منبع اصلی خونرسانی به کف دهان در ۲۹ تا ۵۹ درصد موارد می باشد. فرورفتگی ساب لینگوالی( فرو رفتگی در ناحیه زیر زبانی)  مندیبل در بالای اتصالات عضله ماستر از ناحیه دندان لترال تا ناحیه پرمرلر اول قرار گرفته و از بیماری به بیمار دیگر از نقطه نظر عمق قرارگیری بسیار متغییر است. به علاوه قسمت قدامی مندیبل اغلب پس از ابتدایی سمت لیبال استخوان یا حتی بیشتر از آن ، پس از تحلیل ریج باقی مانده C-h  در یک مندیبل ، متمایل به سمت لینگوال می شود . تلاش برای قرار دادن ایمپلنت ها در جهت محور طولی دندان های از دست رفته ممکن است منجر به سوراخ شدن مندیبل از سمت لینگوال به ویژه در ناحیه کانین ها شود. در مروری بر مقالات که توسط Kallpidisو Setayesh انجام گرفت شایع ترین محل برای خونریزی تهدید کننده حیات در حین صفحه لینگوال بود. از جمله سایر علل به پاره شدن پریوست لینگوال در حین بلندکردن و دستکاری فلپ اشاره شد.

علائم و نشانه های خونریزی تهدید کننده حیات در کف دهان شامل :

• تورم و بلند شدن کف دهان

• افزایش اندازه زبان که حتی ممکن است در مواردی از دهان بیرون بزند

• خونریزی منتشر و ضرباندار از محل که به آن مشکوک هستیم

شامل :

۱. فشار دو دستی بدین صورت که یک انگشت در داخل دهان بر روی انگشت در خارج از دهان قرار گرفته و دو انگشت به هم فشار می آورند.

۲. زبان را بیرون کشیده و سپس این که آیا خونریزی کاهش یافته یا نه بررسی می شود ( جریان خون شریان لینگوال کاهش می یابد) . فشار عمیق در قسمت داخلی و تحتانی  تنه مندیبل در ناحیه بریدگی antegonial ازریابی می شود ( جریان خون شریان فاسیال کاهش می یابد ) .

۳. سر را بلند کنید . این عمل جریان خون به ناحیه را تا ۳۰% کاهش می دهد.

۴. یک راه هوایی دهانی – حلقی را در پشت زبان قبل  از آن که بزرگ شده و ورود وسیله را تقریبأ غیر ممکن می سازد، قرار دهید.

۵. عوامل انعقادی را در محل اوستئوتومی بر رو و یا داخل بافت پریوست لینگوال قرار دهید.

۶. فشار محکمی را بر روی زائده transverse چهارمین مهره سری در گردن در طرف خونریزی دهنده اعمال کنید ( این عمل جریان خون در شریان کاروتید خارجی را کاهش می دهد).

۷. در صورتی که این تلاش ها برای متوقف کردن علائم خونریزی تهدید کننده حیات موفقیت آمیز نبود و یا این مشکلات چندین ساعت بعد شروع شد، بیمار را به بیمارستان منتقل کنید. برای انتقال بیمار به بیمارستان تأمل نکنید. نکته؛ در صورتی که انسداد کامل راه هوایی مانع از تنفس بیمار شود، ممکن است تزریق کورتیکوستروئید ، آخرین اقدام محتمل ، قبل از لوله گذاری باشد.

مراحل انجام شده در بیمارستان برای درمان خونریزی در این حالت شامل :

(۱) بستن رگ های دچار مشکل ، (۲) لوله گذاری  داخل تراشه ای (از دهان یا بینی) ، (۳) تراکئومی اورژانسی .

در مقالات زمان بستری شدن در بیمارستان از ۱ تا ۱۱ روز گزارش شده است. مواردی از اینجا خونریزی تهدید کننده حیات با آماده سازی محل ایمپلنت در ناحیه مولر دوم وجود دارند، هر چند در مقالات کمتر به آنها اشاره شده است. سوراخ شدن صفحه لینگوال به علت آندرکات مشخص زیر عضله مایلوها یوئید اتفاق می افتد. علاوه بررفرورفتگی  ساب لینگوال ، فرورفتگی مشخص تر ساب مندیبولار پایین تر از اتصالات عضله مایلوها یوئید در ناحیه مولر اول تا سوم یافت می شوند. گاهی عرض استخوان باقی مانده برای ایمپلنت به میزان کافی وجود دارد اما زاویه قراردهی ایمپلنت برای حمایت مناسب از پایه پروتز سبب قرار دادن ایمپلنت بر روی فرورفتگی ساب مندیبولار و شریان فاسیال می شود.

هنگامی که دندانپزشک استخوان را دریل می کند با صفحه متراکم لینگوال برخورد می کند. فشار زیاد بر روی دریل ممکن است منجر به سوراخ شدن صفحه لینگوال شود. از آنجایی که فشار زیاد برای اوستئوتومی مورد نیاز بوده ، پس از سوراخ شدن این صفحه دریل به سرعت چند میلیمتر بعد از کورتکس لینگوال را طی می کند. هنگامی که یک شریان به صورت نسبی قطع می شود به جای انقباض و تشکیل لخته پلاکتی خونریزی  ادامه یافته و فضای ساب مندیبولار را پر میزکند . در نمای خارج دهانی یک فضای متورم در زیر مندییل ، چون این فضا زیر اتصالات عضله مایلوهایوئید است ، مشاهده می شود . در این شرایط ، فشار بر روی بریدگی antegonial مؤثر نیست، زیرا پاره شدگی شریان قبل از این  لندمارک استخوانی است. اعمال فشار بر روی زایده transverse  چهارمین مهره و بلند کردن سر ، از راههای اولیه برای کاهش جریان خون ناحیه است.

اعمال فشار خارجی محکم بر روی قسمت تحتانی کف دهان و فشار داخلی با یک انگشت بر روی محل خونریزی هم مفید است. اگر حدود ناحیه درگیر در حال توسعه یافتن است. قرار دادن راه هوایی nasotracheal و یا orotacheal و انتقال بیمار به بیمارستان از اقدامات مناسب هستند.

کلید طلایی کنترل خونریزی تهدید کننده حیات ، پیشگیری است. آگاهی از اندرکات های استخوانی با استفاده از CT-scan و تصاویر بازسازی شده و یا لمس صفحه استخوانی با استفاده از CT-scan و تصاویر بازسازی شده و یا لمس صفحه لینگوال مندیبل در زمان جراحی به دست می آید. قرار دادن یک stop در طول مطلوب دریل مفید بوده و مانع از دریل کردن چندین میلیمتر اضافی پس از سوراخ شدن صفحه لینگوال می شود . استفاده از ایمپلنت های کوتاهتر که نیاز به رسیدن به صفحه کورتیکال مقابل را کاهش می دهد هم ، اغلب مناسب تر است.