طبقه بندی صدمه به عصب

هدف از معاینه بیمار مشخص کردن طبقه بندی آسیب به عصب  و در نتیجه شانس بهبودی آن است. چندین طبقه بندی برای آسیب عصب که هر کدام مزایای خاص خود را دارند ، به ویژه برای پزشکانی که این مشکل را درمان می کنند ، وجود دارد . طبقه بندی saddon در مورد اتفاقات موردی و گهگاهی که اغلب دندان پزشکان با آن برخورد می کنند، مفیدتر و استفاده از آن آسانتر است و در این مقاله  معرفی می شود.

۳ نوع آسیب عصبی در طبقه بندی saddon وجود دارد :

۱) neuraparaxia

۲) axonotmesis

۳) neurotmesis

در neuraparaxia آسیب مختصر به عصب است که بر اثرفشرده شدن یا عقب کشیدن عصب اتفاق می افتد. مثال هایی از فشردگی عصبی شامل : فشارحاصل از رتراکتور برروی سوراخ منتال ، فشار هیرولیک ناشی از سالین یا خون موجود در محل ایمپلنت در زمان پیچانده شدن ایمپلنت در محل اوستئتومی ، خونریزی پس از عمل درون استخوان  یا اطراف سوراخ منتال ، ایمپلنتی که وارد کانال مندیبل شده است. تکه ای از استخوان که در زمان تهیه محل اوستئوتومی و یا قرار دادن ایمپلنت به کانال دست اندازی کرده یا  حتی یک بخیه خیلی محکم در فلپ لینگول یا فاسیال .  معمولأ آسیب نوع retraction عصب ناشی از کنار زدن فلپ بافت نرم و استفاده از رتراکتور برای ایجاد دید و یا محافظت  از قلب در برابرتروما در حین استفاده از دریل های چرخشی می باشد. اما در  neuraparaxia هیچ نوع دژنراکسیون آکسونی وجود ندارد . در خلف نقطه آسیب عصب ها توقف موقتی هدایت عصبی در حین دوره بهبودی عصب وجود دارد . اغلب بهبود ناگهانی حس تغییر یافته در طی ۱تا ۴ هفته پس از این نوع آسیب عصبی اتفاق می افتد. خوشبختانه شایع ترین آسیب عصبی مشاهده شده وقتی هیچ گونه تهاجم مشخص به تنه عصبی انحام نشده، این نوع است.

هنگامی که دو روز پس از جراحی علائم آسیب عصبی در بیمار دیده می شود ، یک دوز خوراکی کورتیکواستروئید ( به طور مثال دکادرون ۸ میلی گرمی ) التهاب و تورم در ناحیه را کاهش می دهد. اگر در حین جراحی تنه عصبی بیش از حد معمول فشرده یا کشیده شود ، نوع داخل وریدی کورتیکوستروئید ( برای مثال ۱تا ۲ میلی لیتر دکادرون ۴ میلی گرم بر میلی لیتر بر روی موضع آسیب دیده به مدت ۱ تا ۲ دقیقه استعمال می شود. این نحوه استعمال مستقیم ، ریسک تشکیل اجزای Nissl حاصل از تجزیه اجسام که سبب پاراستزی می شود ، کاهش می دهد.

Axonotmesis نوعی از آسیب عصبی  با از دست رفتن  یکپارچگی آکسونی را تشریع می کند. در هر صورت، ساختار کلی عصب دست نخورده باقی می ماند( اندونوریوم سالم است ). این نوع از آسیب ، بارزتر است و ممکن است منجر به dysesthesia یا بهبودی کمتر از نورمال عصب شود . آسیب عصبی کششی ناشی از کنار زدن فلپ بافت نرم ممکن است سبب بروز این اختلال گردد. تا ۲۰% افزایش طول عصب در حد الاستیک باقی می ماند ولی ۳۰% افزایش طول ، باعث تغییر ساختاری آن می شود. هنگامی که قطر مجموعه عصبی در محل خروج ازسوراخ منتال کم است ، این نوع آسیب شیوع بیشتری دارد. کشش آهسته تر عصب در هنگام کنار زدن فلپ آکسون های تنه عصبی بهتر تحمیل می شود . همچنین دریل ایمپلنت ممکن است بر بالای کانال نوروواسکولر وارد شده و‌این حالت را ایجاد کند. در صورتی که رادیوگرافی تهیه شده پس از عمل جراحی تهاجم اندکی ایمپلنت به فضای کانال را آشکار سازد ، محتاطانه تر این است که بیرون آورده شود و Decadrone ( دکادرون ) ۴ میلی گرم بر میلی لیتر استعمال شود.

کورتیکواسترئیدها نوروسرجری های بعد از ترومای به عصب با موفقیت استفاده شده اند . کاهش میزان التهاب میزان بهبودی را افزایش می دهد. در این پروتکل هیچ گونه ریسک عفونت وجود ندارد.  پس از ۲تا ۳ دقیقه صبرکردن ، ایمپلنتی با طول کوتاهتر در محل قرار داده می شود. به علاوه کورتیکواستروئید خوراکی (Decadrone) برای ۳ تا ۵ روز تجویز می شود. دوز معمول ۸ تا ۱۲ میلی گرم در صبح روز اول ، ۴ تا ۶ میلی گرم در صبحذروز دوم ۲ تا ۳ میلی کرم در صبح روز سوم است.  علائم اولیه بهبود عصب در این نوع از آسیب ۱ تا ۳ ماه پس از آسیب بروز نمی کنند. علائم این نوع آسیب عصبی بلافاصله پس از جراحی بروز کرده و ندرتأ مربوط به تورم بافت نرم ، مگر در صورت بسیار شدید بودن آن ، می شود . ممکن است ورود سوزن تزریق بی حسی به داخل تنه عصبی اینذنوعرآسیبزرا به وجود آورد ، اگر چه اغلب این حالت سبب neuraparaia می گردد.

آسیب به عصب لینگوال در حین بررسی ها شایع تر از عصب آلوئولار است. این شیوع در زنان در مقایسه با مردان به نسبت ۲به ۱ است. در صورت آسیب به عصب لینگوال ، ۸۰% بیماران از حس چشایی تغییر یافتهذشکایتذدارند و عمده آنها هیچ گونه بهبودی را ۹الی  ۱۹ ماه  پس از آسیب نشان نمیدهند . از آنجایی که قطر عصب لینگوال از IAN کوچکتر است ، ورود به آن با سوزن آسیب بیشتری به همراه دارد. در سال ۱۹۹۵، Hass و همکاران ریسک پاراستنزی پس از تزریق بی حسی موضعی را در۷۸۳۰۰۰ مورد گزارش کردند. این رسیک در مورد داروهای با غلظت بالاتر بیشتر است ( برای مثال ۴% لیدوکائین و Septocain2%).تزریق ماده  بی حسی در تنه عصبی ممکن است باعث Axonotmesis  شود.

neurotmesis ، آسیب عصبی را به صورت پاره شدن کامل تنه عصبی توصیف می کند. هنگامی که این حالت اتفاق می افتد ، همه آکسون ها دردیستال ناحیه آسیب دیده دچاردژنراسیون Wallerian می شوند. آناستزی بافت نرمی که به عصب آسیب دیده عصب دهی میشود ، نتیجه این حالت است . هنگامی که عدم یک پارچه گی و یا فاصله در بین انتهای عصبی وجود دارد، بافت اسکار scar در بین ساختارهای بوجود آمده از وارد شدن و جوانه های آکسونی در سمت طرفی عصب به درون توبول های اندونویال ممانعت میکند. بنابر این هیچ گونه بهبودی در حس عصب بدون نوروسرجری مورد انتظار نیست .هنگامی که اناستزی وجود دارد یا hyperesthesia بیش از ۳ ماه ادامه پیدا کرده، neurotmesis مطرح میگردد. Triggering sign با لمس ناحیه آسیب دیده به صورت احساس الکتریکی مطرح می شود. افزایش ۲۰۰ درصدی احساس محرکات تیز در طی ۳ ماه پس از آسیب عصب ، ممکن است علامت neurotmesis باشد. خوشبختانه اکثر آسیب های عصبی در این دسته قرار نمی گیرند و بهبودی در اکثر بیماران در طی ۳ تا ۴ ماه مورد نظر انتظار است.

ممکن است عصب لینگوال در حین کنار زدن یا برش بافت نرم در سنت لینگوال پاره شود. محل متداول تین عصب ، ۱ تا ۳ میلی متر داخل تر از صفحه لینگوال و ۲/۶ تا ۳/۴ میلیمتر زیر کرست صفحه لینگوال است. بر طبق تحقیق behnia و همکاران ، در ۱۴% موارد عصب در رترومولارپد قرار داشت. بنابراین همه برش ها در ناحیه خلفی مندیبل  باید خارج از رترومولار پد انجام شود. کنار زدن با دقت پریوستئوم و کنار کشیدن بافت لینگوال با ملایمت در صورت لزوم ، یکپارچگی عصب لینگوال در فلب لینگوال بافت را تضمین می کند. در هنگام کشیدن دندان مولرسوم از سمت صفحه لینگوال احتمال آسیب عصب لینگوال بیشتر از IAN گزارش شده است . در روش جراحی متداول دندان مولرسوم  نهفته ، شیوع صدمه به عصب کانال تحتانی  ۲ تا ۷ درصد است  در حالی که احتمال درگیری عصب لینگوال کمتر از ۱% می باشد. در دندانپزشکی ایمپلنت ، عوارض احساس عصبی تغییریافته به طور شایع ترمربوط به عصب آلوئرلار تحتانی است.  بر طبقرمطالعه  Girard و همکاران ، عصب الوئولار تحتانی است . بر طبق مطالعه Girard و همکاران ، عصب الوئولار تحتانی پتانسیل ترمیم پس از جراحی را به مدت ۲ سال دارد . از طرف دیگر ، sunderland  تخمین می زند ۷۵ تا ۹۰ درصد عصبردیستال آتروفی شده و بعد از ۱ سال از تعییر حس غیر قابل ترمیم است. میکروسرجری ، نسبت به صبر کردن و کاهش شانس موفقعیت ، ممکن است مشکل را تصحیح یا بهبود بخشد . ارجاع به یک تیم ترمیم نوروسرجری زمانی پیشنهاد می شود که (۱) در جراحی یا  CT  شود . (۲) وجودdysesthesia  دردناک . (۳) آناستزی یا hyperethesia غیر قابل قبول برای بیمار که بیش از ۳ ماه طول کشیده باشد. (۴) درد triggering  یا تشعشعی در محل آسیب باید توجه شود که رادیوگرافی پری اپیکال و یا پانورامیک برای تأخیر تهاجم عصب به کانال مندیبولار ارزش تشخیصی ندارد. ایمپلنت ممکن است نسبت به محل عصب با کالی یا لینگوالی قرار گرفته باشد، برای تشخیص دست اندازی به عصب  نیاز به CT اسکن است.

عوارض ناخواسته آسیب به عصب در جراحی های فکی (قسمت اول)