دکتر نمدچی : وضعیتی موسوم به پمفیگوس (pemphigus) نمایانگر ۴ بیماری مرتبط با هم با منشأ اتوایمیون ( سیستم ایمنی بیمار بر علیه بافت خود شخص واکنش نشان می دهد) می باشد.
دسته بندی های بیماری پمفیگوس :
۱) pemphigus vulgaris
۲) pemphigus vegetans
۳) pemphigus erythematousus
۴) pemphigus foliaceus
فقط دو مورد مخاط دهان را مبتلا میکنند ولی در اینجا به پمفیگوس ولگاریس خواهم پرداخت. پمفیگوس وژتانس نادر است. اکثر مولفین در حال حاضر این بیماری را فقط نوع ساده ای از پمفیگوس ولگاریس می دانند. پمفیگوس ولگاریس شایع ترین فرم این اختلال است ( ولگاریس در لاتین به معنای شایع است ).
اگر چه این بیماری خیلی شایع نمی باشد و بروز سالیانه آن در جمعیت معمولی ۱ تا ۵ نفر در هر یک میلیون نفر تخمین زده شده است.با این حال پمفیگوس ولگاریس از نظر بالینی یک وضعیت مهم خطاب می گردد چرا که اگر درمان نشود اغلب موجب مرگ بیمار می گردد.
علاوه بر این، ضایعات دهانی اغلب اولین علامت بیماری می باشند و نسبت به دیگر علائم بیماری به درمان سخت تر پاسخ می دهند. این امر موجب گشته که این ضایعات به عنوان اولین ضایعاتی که ایجاد می شوند و آخرین ضایعاتی که درمان می گردند ( the first to show and the last to go ) توصیف شده اند.
تاولی که این بیماری را مشخص می کند مربوط به تولید غیر طبیعی اتو آنتی بادی هایی ( آنتی بادی های خود بیمار بر علیه خودش ) است که علیه گلیکوپروتئین های سطح سلول اپی تلیالی موسوم به دسموگلین desmoglein)۳ ) و دسموگلین ۱ به علت نامشخص ساخته می شود . این دسموگلین ها اجزاء دسموزوم ها ( desmosomes) ( ساختار هایی که سلول های اپی تلیالی را به یکدیگر متصل می نمایند ) می باشند و اتو آنتی بادی ها به اجزاء دسموزومال متصل شده و به طور موثر از تقابل مولکولی که مسئول چسبندگی است جلوگیری می نمایند به دلیل این حمله ایمونولوژیک در دسموزوم ها یک شکاف ( split) در داخل اپی تلیوم ایجاد می گردد و موجب تشکیل تاول ( blister ) می شود.
دسموگلین ۳ ترجیحأ در ناحیه پارا بازال اپیدرم و اپی تلیوم دهان بروز می یابد در حالیکه دسموگلین ۱ عمدتأ در قسمت سطحی اپیدرم یافت می شود و حداقل تظاهر را در اپی تلیوم دهان نشان می دهد.
بیمارانی که اتو آنتی بادی علیه دسموگلین ۳ با و یا بدون دسموگلین ۱ دارند از نظر هیستوپاتولوژیک شکاف داخل اپی تلیالی Interepithelial clefting درست بالای لایه بازال نشان می دهند و از نظر کلینیکی تاول های مخاطی دهانی پمفیگوس ولگاریس تشکیل می شود.بیمارانی که اتو آنتی بادی فقط علیه دسموگلین ۱ دارند از نظر هیستوپاتولوژیک شکاف های داخل اپی تلیالی سطحی در اپیدرم نشان می دهند. اما مخاط دهان مبتلا نمی شود . از نظر کلینیکی ضایعات قرمز پوسته ریزی دهنده (scaly) ظریف پمفیگوس فولیاسه یا پمفیگوس اریتماتوز پدیدار خواهند شد. گاهی ضایعات دهانی و پوستی شبه پمفیگوس ممکن است در بیمارانی که داروهای خاص (مانند پنی سیلامین،( angiotensin—converting enzyme (ACE ، داروهای غیراستروئیدی ضد التهابی (NSAIDS) مصرف کرده اند یا بیماران مبتلا به بدخیمی به ویژه بدخیمی های لنفورتیکولار که موسوم به (paraneoplastic pemphigus) می باشند ).ایجاد شود .به طور مشابه ، بیماریهای مختلف دیگری میتوانند ضایعات Vesiculo ulcerative مزمن یا erosive دهانی را ایجاد نمایند که باید در تشخیص افتراقی مورد توجه قرار بگیرد.
به علاوه یک بیماری ژنتیکی نادر موسوم به پمفیگوس خوش خیم خانوادگی مزمن (Chronic benign familial pemphigus) یا Haily_Haily disease امکان دارد دارای ضایعات پوستی erosive باشد اما درگیری دهانی در این بیماری شایع نیست.
علایم کلینیکی پمفیگوس :
تظاهرات اولی پمفیگوس ولگاریس اغلب مخاط دهان را مبتلا میکند و به طور معمول در بالغین دیده می شود . متوسط سنی در زمان تشخیص ۵۰سالگی است اگرچه موارد نادری در کودکان دیده شود . تمایل به جنس خاصی ندارد و به نظر می رسد این بیماری در افراد مدیترانه ای، جنوب آسیا یا یهودی تبار شایع تر باشد.
بیماران معمولا از زخم دهانی شکایت دارند و معاینه دهانی اروژن های سطحی نامنظم (ragged) و زخم را نشان می دهد که به صورت تصادفی در مخاط دهان پراکنده شده اند. این قبیل ضایعات ممکن است هر ناحیه از مخاط دهان را مبتلا نمایند اگرچه کام، مخاط لبیال، مخاط باکال ، سطح شکمی زبان و لثه اغلب در گیر می شوند . بیماران به ندرت مزیکل یا تاول داخل دهانی را گزارش میکنند و وزیکل و تاول به ندرت در معاینه شناسایی می شود که احتمال به دلیل پارگی زود هنگام تاول های با سقف نازک شکننده است . بیش از ۵۰% از بیماران قبل از شروع ضایعات پوستی ، ضایعات مخاطی را نشان می دهند که گاهی اوقات این فاصله تا یک سال یا بیشتر طول می کشد.
هر چند، در نهایت تقریبا همه بیماران ابتلا داخل دهانی را نشان می دهند. ضایعات پوستی به صورت وزیکل و تاول شل (flaccid) دیده می شوند. که به سرعت پاره می شوند و معمولا در خلال ساعت ها یا چند روز یک سطح برهنه اریتماتوز ایجاد می گردد. به طور نا شایع ابتلا چشمی ممکن است دیده شود و معمولا به صورت التهاب ملتحمه دو طرفه (bilateral conjunctivitis) ظاهر می شود . بر خلاف cicatrical pemphigoid ضایعات چشمی پمفیگوس به طور معمول اسکار بر جا نمی گذارند و symblepharon تشکیل نمی دهند.
بدون درمان مناسب، ضایعات دهانی و پوستی تمایل به باقی ماندن دارند و به طور پیشرونده ای سطوح بیشتری را درگیر می نمایند. ویژگی تشخیص پمفیگوس ولگاریس به این صورت است که اگر بر روی سطح پوست به ظاهر نرمال فشار جانبی ( lateral) سفت ( firm) وارد کنیم، تاول تشکیل می گردد که این ویژگی موسوم به علامت نیکولسکی مثبت ( positive nikolsky sign) می باشد.
درمان و پیش آگهی بیماری :
تشخیص پمفیگوس ولگاریس باید تا حد امکان در ابتدای روند بیماری انجام شود چرا که عموما کنترل بیماری آسانتر خواهد شد . پمفیگوس یک بیماری سیستمیک می باشد در نتیجه درمان عمدتا شامل کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (معمولا پردنیزون) اغلب همراه با داروهای ایمونوساپرسیو دیگر ( موسوم به عوامل کمکی استروئیدها ، steroid-sparing agents) از قبیل mycophenolate mofetil یا azathioprine می باشد. اگر چه برخی از کلینیسین ها مصرف کورتیکو استروئیدها ی موضعی را برای کنترل ضایعات دهانی تجویز کرده اند اما بدون شک بهبود قابل ملاحظه در این بیماری به دلیل جذب موضعی وهم چنین افزایش دوز سیستمیک این داروها حاصل شده است.
عوارض جانبی مرتبط با مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئیدهای سیستمیک قابل ملاحظه اند و شامل موارد زیر هستند:
۱) دیابت ملیتوس
۲) سرکوب غده آدرنال
۳) افزایش وزن
۴) استئوپروز
۵) زخم معده (peptic ulcers)
۶) نوسانات شدید خلقی (severe mood swings)
۷) افزایش حساسیت به رنج وسیعی از عفونت ها
به طور ایده آل یک پزشک متخصص در زمینه درمان با داروهای سرکوب ایمنی باید این بیماران را درمان نماید. شایع ترین روش مصرف دوز نسبتا بالایی از کورتیکواستروئیدها در ابتدای درمان می باشد تا تمام ضایعات حذف شوند و بعد از آن با حداقل دوز کورتیکو استروئید که برای حفظ این وضعیت (عاری از بیماری)ضروری است ادامه پیدا می کند.
اغلب کلینیسین می تواند موفقیت درمان را از طریق اندازه گیری تیتر آنتی بادی های در گردش توسط ایمونوفلورسانس غیر مستقیم بررسی نماید به دلیل این فعالیت بیماری به طور شایع با سطوح غیر نرمال آنتی بادی ارتباط دارد مصرف rituximab یک آنتی بادی مونو کلونال که لنفوسیت های Bرا هدف قرار می دهد یک روش دیگر برای کنترل این بیماری می باشد ، به صورتی که سلول های مسئول تولید اتو آنتی بادی ایجاد کننده پمفیگوس را هدف قرار می دهد.پمفیگوس ممکن است کاملا پسرفت کند اگر چه دوره های عود و بهبودی شایع است یک مطالعه پیشنهاد کرده است که تا ۷۵% بیماری بعد از ۱۰ سال بهبودی نشان می دهند اگر چه اکثر مراکز میزان بهبودی را تقریبان ۳۰% گزارش کرده اند.
قبل از تکامل درمان با کورتیکو اسید ۶۰ تا ۹۰ درصد این بیماران فوت می کردند که عمدتا به دلیل عفونت یا عدم تعادل الکترولیت بود. حتی امروزه ، میزان مرگ و میر مرتبط یا پمفیگوس و لگاریس در رنج ۵ تا ۱۰ درصد می باشد که معمولا به دلیل عوارض ناشی از مصرف طولانی مدت کورتیکو استروییدهای سیستمیک است.