در حین درمان دندان پزشکی احتمال افتادن اجسام به بخش خلفی (عقبی) دهان و در نتیجه داخل حلق که انسداد راه هوایی توسط یک جسم خارجی محسوب می شود زیاد است. در واقع ، در طی هر سال ابزار و اجسام متفاوتی از گلوی بیماران خارج می شود . در چندین مورد آچار ایمپلنت، سر هندپیس ویژهٔ اطفال ، سر آیینه دهانی ، وسایل اندو دونتیکس ( درمان ریشه یا همان وسایل عصب کشی ) و روکش ها ، اجسامی که در دهان قرار دارند یا قسمت هایی از وسایل مورد استفاده – پس از اینکه توسط بیمار بطور تصادفی بلعیده شده اند – یاقت شده اند.
در بیمار دندان پزشکی هوشیار احتمال این که اجسامی که در حلق می افتند توسط وی بلعیده شده و وارد مری شوند یا اینکه پس از سرفه بیرون بیایند زیاد است . به همین علت ، شیوع واقعی بروز انسداد حاد راه هوایی یا آسپیراسیون ( ورود به نای ) یا شش ها بسیار پایین است. احتمال زیادی وجود دارد که جسمی که وارد راه هوایی می شود ابعادش به اندازه ای کوچک باشد که از حنجره عبور کند ( باریک ترین بخش قسمت فوقانی راه هوایی ) و هیچ گونه انسدادی ایجاد نکند .در این حالت جسم معمولأ ( در صورت اینکه در جهت جاذبه قرار گیرد ) در ادامه راه وارد نای شود و در یکی از شاخه های اصلی برونش ( نای ) یا برونشیول های ( نایژه ) کوچکتر شش باقی می ماند .
وقتی که موقعیت مخاطره انگیزی برای حیات در این زمان وجود نداشته باشد اقدامات مهمی باید فورأ انجام شوند تا از حذف شدن جسم خارجی در طی مدتی قابل قبول جهت پیش گیری از بروز عوارض جدی اطمینان حاصل شود. به هر حال ، احتمال این که جسم خارجی در حنجره قرار گیرد و نای را مسدود کند وجود دارد ، بنابراین تمام کارکنان مطب دندان پزشکی باید با نحوهٔ درمان مناسب انسداد قسمت فوقانی راه هوایی آشنا باشند.
طبق آخرین گزارشات شورای امنیت ملی تخمین زده شده که تقریبأ ۴۶۰۰ نفر در ایالات متحده در نتیجه انسداد حاد راه هوایی در سال ۲۰۰۹ جان سپرده اند. بیش از ۹۰٪ موارد مرگ و میر در نتیجه آسپیراسیون ( ورود جسم خارجی به مسیر تنفسی ) جسم خارجی در گروه های سنی کودکان به ویژه در کودکان کمتر از ۵ سال رخ می دهد. ۶۵٪؛موارد مرگ و میر نیز متعلق به نوزادان بوده است . شایع ترین مواردی که آسپیره می شوند شامل سوسیس ، آب نبات های گرد و اجسام رنگی می باشند. آسپرین بچه با قطر ۷/۵ میلیمتر در تعدادی از کودکان خردسال مسیر هوایی را مسدود کرده و به مرگ منجر شده است . ( باید توجه داشت اکثر موارد گزارش شده در مکانی خارج از مطب دندان پزشکی اتفاق افتاده در نتیجه این موضوع یک آموزش همگانی را طلب می کتد ) . در بیماران مسن به ویژه اگر دچار اختلالات نورولوژیک باشند، و همچنین در مواردی که به دلیل الکل ، تشنج ، سکته مغزی ، بیماری پارکینسون رفلکس تهوع کاهش یافته است و نیز در موارد و فراموشی در افراد مسن مستعد و در معرض خطر آسپیراسیون اجسام ، غذا و محتویات معده می باشند. گروه دیگری گه در معرض خطر اسپیراسیون می باشند، انجام اعمال به ویژه دندان پزشکی تحت آرام بخشی و نیز در موارد نیاز به لوله گذاری اورژانس است.
پیشگیری :
با وجود رعایت بهترین اقدامات پیشگیری کننده، اجسام کوچک مانند آلیاژ فلزی ، مته های تراش دندان ، روکش بیمار یا قطعات ریز ممکن است به داخل اوروفارنکس ( ناحیه ای که در انتهای حفره دهان واقع شده است ) بیفتند که ممکن است بیمار آنها را ببلعد یا آسپیره کند . با معرفی روش درمان دندان پزشکی حالت نشسته ( Sit -down Dentistry) که در آن بیمار در یک وضعیت نیمه درازکش یا درازکش حین درمان قرار گیرد احتمال وقوع چنین اتفاقاتی افزایش یافته است.
هنگامی که اجسام بلعیده شوند معمولأ وارد مسیر معدی – رودی (GI ) می شوند. در حین عمل بلع ، اپی گلوت مدخل نای را می پوشاند بطوریکه اجسام مایع و جامد وارد نای نمی شوند. ( اپی گلوت بافتی غضروفی است که وقتی فردی غذا می بلعد روی نای را می بندد تا از خفه شدن او جلوگیری کند ، بر این اساس وظیفه اپی گلوت این است که از ورود غذا به شش ها جلوگیری کند. هنگامی که فرد کار بلع انجام نمی دهد، اپی گلوت هم در یک وضعیت رو به بالا یا بی طرف باقی می ماند). مری محلی است که بیشترین احتمال انسداد اجسام در مسیر معدی رودی در آن وجود دارد ، مجرایی است که مواد جامد و مایع از طریق آن به پایین رانده می شوند. بیش از ۹۰٪ اجسام خارجی بلعیده شده که به خوبی از مری رد شده اند و وارد شکم و روده ها شده اند ، بدون هیچ مشکلی به راحتی از مجرای معدی رودی دفع می شوند.
با این وجود به دنبال بلعیده شدن و آسپره شدن اجسام ، عوارضی بروز می نماید. اجسام بلعیده شده ای که وارد مسیر معدی رودی می شوند انسداد مسیر معدی رودی ، آبسه پری توئن ، سوراخ و پری تونیت ایجاد کرده اند . اجسامی که به درون شاخه اصلی راست یا چپ برونش آسپیره شده اند می توانند عفونت، آبسه ششی ، پنومونی و آتلکتازی ایجاد کنند . آسپراسیون اجسام خارجی در نای می تواند منجر به مرگ شود در بخشی در مورد پیشگیری از بروز آسپیراسیون بار کمیر( BARKMEiER) و همکارانش بر دو اقدام اصلی پیشگیری – رابردم و پک دهانی – تایید نمودند. با پیروی از این موارد می توان بلع اجسام خارجی را بطور قابل توجهی به حداقل رساند. سایر اقدامات پیشگیری شاملرتصحیح وضعیت بیمار ، حضور دستیار دندانپزشکی ، ساکشن ، فورسپس لوله گذاری MAGILL ولیگاتور می باشد.
رابردم :
رابردم به نحوه موثری محل مورد نظر را حفرهٔ دهان و راه هوایی جدا می سازد و از بلع اجسام خارجی جلوگیری می کند . استفاده از رابردم در تمام موقعیت های ممکن توصیه می شود. متاسفانه استفاده از رابردم در حین انجام بسیاری از اعمال دندانپزشکی مانند پریودنتیکس و جراحی عملی نیست.
پک دهانی :
با گذاشتن نوارهای گازی ۴ اینج در ۴ اینج در طول بخش خلفی (عقبی) حفرهٔ دهانی در ناحیه حلق به نحوه مؤثری از وارد شدن اجسام کوچک یا مایعات به راه هوایی پیشگیری می شود. غشای فارنژیال ( مری ) مخصوصا در مورد بیمارانی که آرام بخشی (خوراکی ، داخل عضلانی ، داخل بینی یا داخل وریدی ) یا بیهوشی عمومی دریافت کرده اند بکار گرفته می شود . واکنش های حفاظتی راه هوایی در این افراد دچار اختلال شده است. بیماری که آرامبخشی در مورد او صورت نگرفته معمولا پک دهانی را تحمل نمی کند. از نوارهای گازی به اندازه ی ۲ اینچ در ۲ اینچ نباید استفاده شود چه به دلیل کوچکی به راحتی جابجا و می تواند آسپیره ( به داخل نای کشیده شود ) شود.
وضعیت صندلی:
وضعیت قرار گیری درازکش می تواند از وقوع سنکوب پیشگیری کند ولی در بیماری که باید از تنه زبان در هنگام گرفتن جسم خارجی بین زبان و سقف دهان استفاده کند ، زیان آور می شود. جاذبه بر جسم خارجی به سمت عقب نیرو وارد می کند و آن را به عقب و به داخل حلق می راند. اگر تجهیزات برای برداشتن جسم در دسترس وجود نداشته باشد بیمار باید به یک طرف چرخانده شود و در حالی گه سر پایین است ( head down ) یا ( وضعیت Trendelenburg ) نیم تنهٔ بالای وی بر روی صندلی دندان پزشک تکیه داده می شود . در این وضعیت از جاذبه به نفع بیمار استفاده می شود و به جسم خارجی اجازهٔ خروج از دهان بیمار را می دهد.
دستیار دندان پزشکی و ساکشن :
یک دستیار دندان پزشکی در اکثر اوقات مقابل دندان پزشک نشسته است . هنگامی که یک جسم رها می شود و خطر بلع وجود دارد دستیار یک جسم رها می شود و خطر بلع وجود دارد دستیار یک یا بیشتری از وسایل را برای کمک به خارج نمودن فوری جسم در دسترس دارد ( مانند فور سپس پیکاپ و هموستات ). اگرچنین وسیله ای آماده و در دسترس نباشد یک ساکشن با نیروی زیاد و نوک قطور ممکن است برای برداشتن جسم از دهان بیمار به کار گرفته شود. وجود یک گیره بر روی لوله ساکشن به برداشتن سریع جسم کمک می کند. خارج کننده های بزاق اغلب در برداشتن جسم خارجی سودمند واقع نمی شوند چرا که نیروی ساکشن برای برداشتن جسم به اندازه کافی زیاد نیست . یک فور سپس لوله گذاری MAGILL در صورتی که موجود باشد به دستیار در خارج نمودن اجسام از بخش خلفی حفرهٔ دهان کمک می کند.
فورسپس لوله گذاری مگیل (MAGILL):
فورسپس لوله گذاری MAGILL که از اجزای کیت اولیه اورژانس می باشد ، جهت برداشتن اجسام کوچک و بزرگ در نواحی دورتر حفرهٔ دهان و حلق طراحی شده است. خمیدگی به سمت راست در فورسپس MAGILL وضعیت راحتی را برای دست در هنگام استفاده فراهم می کند در حالی که انتهای گرد و منقاری باعث گرفتن جسم به آسانی می شود. هیچ یک از وسایل دیگر از جمله فورسپس های PICK-UP یا هموستات برای این منظور طراحی نشده اند.
فورسپس گیرندهٔ زبان
این فورسپس دندانه هایی دارد که به آن کمک می کنند که زبان را محکم بگیرید و بدون ایجاد آسیب یاتروژنیک ( درمانزاد ) آن را بیرون بکشد.
لیگاتور(LIGATURE)
استفاده از لیگاتور یا نخ دندان می تواند در پیشگیری از آسپیراسیون (ورود به نای) یا بلعیده شدن اجسام و خارج نمودن آنها از نواحی دورتر حفره هان و حلق کمک کند.
نخ دندان باید محکم به کلامپ های رابردم ، وسایل اندودنتیکس ، گلوله پنبه ای ، نوارهای گازی ، دور پونتیک ها در پروتز ثابت یا به سایر وسایل کوچکی که در حفرهٔ دهان حین درمان دنداپزشکی قرار داده می شوند وصل شود. وجود نخ دندان احتمال این که بیمار جسم خارجی را ببلعد یا ناخودآگاه مطب دندانپزشکی را با رول پنبه که در حین با کال وی باقی مانده ترک کند کاهش می دهد.
« درمان »
هنگامی که جسمی در اوروفارنکس بیماری که در وضیعت درازکش یا نیمه درازکش قرار گرفته وارد شود نباید به بیمار اجازه نشتن داد.
صندلی باید در وضعیت خمیده تری ( مثلأ وضعیت TRNDELENBURG در صورت امکان ) قرار داده شود، در حالی که دستیار فورسپس لوله گذاری MAGILL را بر می دارد. قرار دادن بیمار در وضیعت TRENDELENBURG ممکن است به جاذبه امکان دهد که جسم را به سمت حفرهٔ دهان به نحوی که قابل دیدن باشد و برداشتن آن با فورسپس لوله گذاری MAGILL آسانترباشد حرکت دهد. اگر جسم قابل دیدن نباشد ( هنگامی که بیمار آن را ببلعد ) برای تعیین محل آن رادیوگرافی انجام می شود.
بیمار نباید پیش از انجام رادیو گرافی مطب را ترک کند . به دلیل این که نشانه ها و علایم بالینی همیشه مشخص نمی کنند که جسم خارجی وارد مسیر معدی رودی یا مجرای تنفسی شده یا خیر ، پزشک باید ( در صورت امکان ) بیمار را تا بخش اورژانس یک بیمار یا رادیولوژی همراهی کند .در اکثر موارد رادیولوژیست انجام رادیوگرافیFLATPLATE از شکم یا یک تصویر قدامی خلفی از سینه یا یک تصویر جانبی از سینه را توصیه می کند.
بیشتر انتظار می رود که جسم در رادیوگرافی شکم دیده شود تا این که در رادیوگرافی سینه( به عنوان مثال در برونش ) در هر حالتی که جسم خارجی در مسیر معدی رودی یا مجراهای تنفسی قرار گیرد باید از پزشک متخصص مناسب در خواست کمک نمود- متخصص گوارش ، تنفسی یا بیهوشی.
پزشک متخصص بهتر می تواند به درمان چنین وضعیت هایی بپردازد. اگر محل قرار گیری جسم در رادیوگرافی مشخص نباشد یا چنانچه درباره محل قرار گرفتن جسم یا عوارضی احتمالی آن تردید وجود داشته باشد باید مشاوره پزشکی صورت گیرد. معمولأ نشانه ها و علایمی که در بیمارظاهرمی شود به تعیین اینکه جسم وارد نای شده است یا نه کمک می کند.
نشانه ها و علایم عبارتند از : سرفه ناگهانی ، خفگی ، خس خس و تنگی نفس.
بیش از ۹۰ درصد بیمارانی که جسم را آسپیره کرده اند این نشانه ها و علایم را در طی ۱ ساعت پس از آسپیراسیون نشان می دهند. در تعداد کمی از بیماران مممکن است ۶ ساعت تا ظاهر نشان شدن نشانه ها و علائم طول بکشد . بسته به شدت حمله ، آپنه سریع ممکن است در یک سوم این بیماران به وجود بیاید . سیانوز یا نشانه های هپیو کسی جدی نیز ممکن است در بیمار ظاهر شود. در حالتی که احتمالأ جسم خارجی وارد نای شده باشد باید از دستورالعمل مناسبی پیروی نمود.
باید اطمینان حاصل نمود که بیمار در وضعیت نشسته قرار نخواهد گرفت زیرا ممکن است جسم پهلوی چپ دراز بکشد در حالی که سر پایین است . بیمار ممکن است خود شروع به سرفه کند. در غیر این صورت باید تشویق به سرفه کردن شود تا به خارج شدن جسم خارجی کمک کند. رفلکس طبیعی سرفه قدرت زیادی دارد و در بسیاری از موارد ممکن است برای حذف عامل خارجی کفایت کند.
اگر سرفه کردن بیمار متوقف شود و او اظهار کند که جسم بلعیده شده است نباید تا زمانی که پزشک یا مسئول رادیولوژی بتواند محل جسم را برای اطمینان از این که در شش ها قرار نگرفته مشخص نماید ، به بیمار اجازه داده شود که مطب را ترک کند. تنها در صورتی که جسم بازبافته شود بیمار می تواند پیش از حصول رادیوگرافی مرخص شود. علأوه بر آن پیش از آن که بیمار مطب را ترک کند مشاوره پزشکی باید با مشخص مناسب ( مثلأ متخصص ریه ) انجام شود تا در پیشگیری ، تشخیص و درمان عوارض پس از آسپراسیون مذاکره شود. اگر جسم بازیافته نشود ، دندان پزشک باید بیمار را برای تشخیص قطعی و درمان تا بخش اورژانس مرکز مراقبت های ویژه همراهی کند.
اگر مشخص شود که در شاخه های تراکئو برونشیال قرار دارد، شایع ترین محل احتمالی آن برونش راست است .برونش راست در مقایسه با برونش چپ از محل دو شاخه شدن نای مسیر مستقیم تری را طی می کند. برونش راست با زاویهٔ ۲۵ درجه از نای جدا می شود. در حالی که برونش چپ با زاویهٔ ۴۵ درجه از نای جدا می شود.
در صورت افتادن یک جسم در برونش ممکن است به یک برونکوسکوپ فیبر اپتیک برای مشخص کردن محل ( دیده شدن ) جسم و برونکوسکوپی برای خارج نمودن آن نیاز باشد. چنانچه برونکوسکوپی موفقیت آمیز نباشد ( که یک اتفاق نادر است ) انجام عملی جراحی که توراکوتومی ( Thoracotomy ) نام دارد ممکن است ضرورت پیدا کند .
در چنین حالتی که توصیف شد حیات بیمار بلافاصله با خطر مواجهه نمی شود . با این وجود نباید به بیمار اجازه داد که مطب را ترک کند مگر این که جسم خارج شده باشد. انجام درمان های پزشکی مکمل برای پیشگیری از بروز عوارض جدی ( مانند عفونت، پنومونی ، برونکواسپاسم ) ضرورت دارد.