بیماری بوسه ( مونونوکلئوز عفونی )

مونونوکلئوز عفونی ( بیماری بوسه ) یک بیماری علامت دار در نتیجه تماس با ویروس اپشتین بار (EBV) می باشد.بیماری معمولا از طریق تماس نزدیک ایجاد می شود.گسترش بیماری در بین افراد خانواده شایع است و در صورت تماس فرد با EBV این ویروس به صورت مادام‌العمر در بدن میزبان باقی می ماند.

کودکان معمولا از طریق بزاق آلوده موجود بر روی انگشتان، اسباب بازی ها یا وسایل دیگر، مبتلا می شوند.

بالغین معمولا ویروس را از طریق انتقال مستقیم بزاق مانند استفاده از نی های مشترک یا بوسیدن کسب می نمایند. از این رو نام “بیماری بوسه” را بر آن می گذارند.

تماس با ویروس در طی دوران کودکی ، معمولا بدون علامت می باشد و بیشترین انواع علامت دار بیماری در بین بالغین جوان ایجاد می شوند. در کشورهای در حال توسعه ، تماس با ویروس معمولا تا سن سه سالگی صورت می گیرد. و در بین نوجوانان فراگیر می باشد. در کشور های توسعه یافته و مدرن غالبا سن تماس با ویروس، بالاتر است و نزدیک به ۵۰‎٪ دانش آموزان کالج تماس قبلی با ویروس نداشته اند و هنگام حضور در کالج ، سالانه به میزان ۱۰ تا ۱۵ درصد مبتلا می شوند.

در کشور عزیز ایران این آمار ها کمی متفاوت می باشد زیرا به نحوه آلودگی و انتشار و تشخیص علمی و عملی این بیماری توجه لازم به میان نیامده است.  باید توجه ویژه داشت در صورت ابتلا به این بیماری در سنین بلوغ ، خطر بروز علائم بالاتر ( ۳۰ تا ۵۰ درصد ) است . در کنار مونونوکلئوز عفونی ، EBV در ضایعات دهانی لکوپلاکیای مودار ( OHL) نیز دیده شده است و با تعدادی از اختلالات لنفوپرولیفراتیو ، برخی از لنفوم ها ( بخصوص لنفوم بورکیت افریقایی ) کارسینوم نازوفارنژیال ( سرطان حلق و حنجره ) ، تعدادی از کارسینوماهای معده احتمالأ کارسنوماهای پستان و هپاتو سلولار ، کارسنوماهای لنفواپیتلیالی بزاقی و گاهی تومورهای ماهیچه صاف نیز مرتبط می باشد . با این همه ، هنوز رابطه علت و معلولی ، به اثبات نرسیده است.

نمای بالینی :

اغلب عفونت های EBV در کودکان ، دارای علائم بالینی نیستند. در کودکان علامت دار کوچکتر از ۴ سال ، اغلب تب ، لنفادنوپاتی ( درگیری غده لنفاوی ) ، فارنژیت ، هپاتواسپلنومگالی ، رینیت یا سرفه دیده می شود. کودکان بزرگتر از ۴ سال به طور مشابه مبتلا می شوند اما هپاتواسپلنومگالی، رینیت و سرفه در آنها شیوع بسیار کمی دارد.

اکثز بالغین جوان ، دارای علائمی مانند تب ، لنف آدنوپاتی ، فارنژیت ، تونسیلیت می باشند. اما در آنها هپاتوسپلنومگالی و بروز راش کمتر دیده می شود. در بالغین بزرگتر از ۴۰ سال ، تب و فارنژیت از یافته های شایع بیماری هستند و در کمتر از ۳۰ درصد موارد لنف آدنوپاتی نیز دیده می شود. از جمله علائم و نشانه هایی که در مبتلایان این گروه شیوع کمتری دارد هپاتوسپلنومگالی ، راش و رینیت یا سرفه را می توان نام برد. عوارض مهم احتمالی شامل پاره شدن طحال ، ترومبوسیتوپنی ، آنمی همولیتیک اتوایمیون آنمی آپلاستیک و مشکلات عصبی به همراه تشنج می باشد. این عوارض در تمام سنین ناشایع می باشد اما اغلب در بین کودکان اتفاق می افتد.

در مونونوکل  عفونی کلاسیک در یک فرد بالغ جوان ، علایم اولیه مانند احساس خستگی ، بیقراری و بی اشتهایی تا ۲ هفته قبل از پیدایش تب ، بروز می یابند. دمای بدن ممکن است به ۱۰۴f برسد و بین ۲ تا ۱۴ روز به طول انجامد.

لنف آدنوپاتی مشخص در بیش از ۹۰ درصد موارد دیده می شود  و معمولا به صورت ندول هایی بزرگ ، متقارن و حساس به لمس دیده می شوند که غالبا با ابتلای  زنجیره های گردنی قدامی و خلفی همراه می باشند. افزایش اندازه بافت لنفوییدی پاروتید بندرت گزارش شده است و می تواند با فلج عصب فاسیال در ارتباط باشد. در بین از ۸۰ درصد بالغین جوان مبتلا ، بزرگ شدن لوزه های اورفارنژیال دیده می شود که گاهی اوقات با ترشحات منتشر سطحی و آبسه های لوزه ای ثانویه همراه می شوند.لوزه های اوروفارنژیال دیده می شود که گاهی اوقات با ترشحات منتشر سطحی و آبسه های لوز  ثانویه همراه می شوند.

لوزه های زبانی که در قاعده زبان قرارگرفته اند و از پاپیلاهای جامی شکل تا اپی گلوت گسترش یافته اند می توانند هپیرپلاستیک شده و راه هوایی را ببندند. در موارد نادری مرگ و میر ناشی از مشکلات تنفسی  ثانویه  به  ترکیب اثرات  هایپرپلازی  لوزه های کامی و زبانی ، هایپرتروفی arytenoid ، ادم فارنژیال ، ادم زبان کوچک و تورم اپی گلوت گزارش شده است.

در کنار افزایش اندازه بافت های لنفوئیدی ممکن است ضایعات دهانی نیز دیده شود. در حدود ۲۵‎٪ بیماران، دارای پتشی هایی بر روی کام نرم یا سخت خود می باشند. این پشتی ها موقتی بوده و معمولا ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت ناپدید می گردند . ژنژیویت نکروز شونده زخمی ( NUG )  نیز نستبا شایع می باشد . پری کرونیت شبه NUG ، و التهاب مخاط نکروز شونده زخمی شیوع کمتری دارد . مواردی از NUG  که به درمان معمول مقاوم هستند باید جهت رد احتمال  EBV  مورد ارزیابی قرار گیرند.

مجموعه علا ئم بحث برانگیزی به نام سندرم  خستگی مزمن توصیف شده است و تعدادی از محقیقن تلاش کرده اند تا EBV  را به این اختلال ارتباط دهند. بیماران از علایم نسبتا غیر اختصاصی خستگی مزمن ، تب ، فارنژیت ، درد عضلانی ، سردرد ، درد مفاصل ، پارستزی ، افسردگی و نقایص شناختگی شکایت دارند. در این بیماران غالبا تیتر انتی بادی ضد  EBV  افزایش می یابد اما این یافته به تنهایی برای اثبات یک رابطه قطعی علت و معلولی کافی نمی باشد. در مطالعات متعددی ، بصورت تقریبأ جدی در مورد رابطهٔ بین EBV و سندرم خستگی مزمن مطرح شده است.

تشخیص :

تشخیص مونونو کلئوز عفونی از روی تظاهرات بالینی صورت می گیرد و باید توسط روش های لابراتواری تایید شود . در این تست ها ، تعداد گلبول های سفید (wBc) افزایش می یابد و در شمارش افراقی آنها ، لمفوسیتوز نسبی دیده می شود که می تواند در طی هفته دوم به ۷۰ تا ۹۰ درصد برسد . معمولا در خون محیطی لنفوسیت های غیر عادی وجود دارد.

یافته کلاسیک سرولوژی در مورد مونونوکلئوز، حضور آنتی بادی هتروفیل PUAL-BUNNELL ( ایمونو گلوبین هایی که اریتروسیت های گوسفند را آگلوتینه می کنند ) می باشد. یک تست سریع و ارزان برای این آنتی بادی ها در دسترس است . در بیش از ۹۰‎٪ از بالغبن جوان مبتلا، نتیجهٔ تست حضور آنتی بادی هتروفیل مثبت است اما کودکان کوچکتر از ۴ سال ، غالبأ نتایج منفی دارند. جهت آشکارسازی آنتی بادی های اختصاصی EBV در افراد مشکوک به عفونت EBV که نتایج تست paul -Bunnell آنها منفی بوده ، باید تست ایمونوفلورسنت غیر مستقیم انجام گیرد.

تست ELISA و آنتی ژنهای مشتق از DNA نو ترکیب نیز ممکن است به جای تست های ایمونوفلورسنت غیر مستقیم استفاده شوند .

درمان و پیش آگهی :

در اغلب موارد ، مونونوکلئوز عفونی ظرف ۴ تا ۶ هفته بهبود می یابد. می توان از داروهای تب بر فاقد آسپیرین  و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی جهت کاهش شایع ترین علائم بیماری استفاده کرد.عوارض نادر شامل پارگی طحال، هپاتیت وابسته به EBV و فلج بل می باشند.بیمارانی که طحال آنها به طور قابل ملاحظه ای بزرگ شده باید از ورزش های پربرخورد جهت جلوگیری از احتمال پارگی طحال ( هرچند نادر است ) دوری کنند. گاهی اوقات ممکن است  احساس خستگی به صورت مزمن در آید. گاهی اوقات ممکن است احساس خستگی به صورت مزمن در آید.

گاهی اوقات ، درگیری لوزه ها ممکن است شبیه فارنژیت یا تونسیلیت استرپتوکوکی به نظر آید، هر چند باید از درمان به وسیلهٔ آمپی سیلین و پنی سیلین اجتناب شود. زیرا استفاده از این آنتی بیوتیک ها در مونونوکلئوز عفونی با شیوع بالاتر از حد نرمال راش های پوستی آلرژیک شبه سرخکی همراه بوده است.

استفاده از کورتیکوسترویید ها در بسیاری از کتاب های مرجع به عنوان درمان پیشنهادی مطرح شده است. اما نباید از آنها با بی احتیاطی استفاده نمود زیرا پاسخ ایمنی هر فرد ، مهمترین عامل در مبارزه علیه بیماری و جلوگیری از پرولیفراسیون بالقوه کشنده لنفوسیت های B پلی کلونال می باشد.بعلاوه افزایش شیوع انسفالیت و میوکاردیت در بیماران مبتلا به مونونوکلئوز عفونی که توسط استروئیدها درمان شده اند، مشاهده می گردد. کورتیکوستروئید ها مدت زمان تب و اندازهٔ بافت های لنفوئیدی بزرگ شده را کاهش می دهند. اما استفاده از آنها باید به مواردی که حیاط فرد در معرض خطز است محدود شود ( مانند افرادی که به دلیل لنفادنوپاتی وسیع ، هیپر پلازی لوزه و ادم اورو فارنژیال دچار انسداد راه هوایی فوقانی گشته اند ) . اگر درمان با کورتیکوستروئید نتواند انسداد راه هوایی را بر طرف سازد ، ممکن است تونسیلکتومی حاد و تراکئو ستومی ضرورت پیدا کتد.

اگر چه داروهای آنتی وایرال مثل آسیکلوویر ، وال آسیکلوویر و فام آسیکلوویر با موفقیت برای درمان موقت لکوپلاکیای مودار دهانی به کار رفته اند، از نظر بالینی هیچ منفعتی برای بیماران مبتلا به مونونوکلئوز عفونی ندارند. گر چه به احتمال زیاد داروها بر همانند سازی ویروسی اثر می گذارند ، به نظر می رسد تظاهرات بالینی اصلی ، ثانویه به پاسخ ایمنی علیه لنفوسیت های فعال شدهٔ آلوده به EBV می باشد و این تظاهرات با مداخلهٔ بالینی تغییر نمی کند.